האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

טיפול בסרטן מעי גס ממוקם

הטיפול האונקולוגי בסרטן רקטום ממוקם

ד“ר גלי פרל היחידה לאונקולוגיה של מערכת העיכול, המכון האונקולוגי, מרכז הסרטן ע“ש דוידוף, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה

טיפולים טרום-ניתוחיים ומשלימים לגידולי רקטום טיפולים טרום-ניתוחיים לגידולי רקטום מפושטים מקומיים כוללים טיפול מקומי-אזורי מיטבי עקב החשש הגבוה לחזרה מקומית של הגידול. הסיכון הגבוה לחזרה נובע מהקרבה לאיברי האגן, החוסר בסרוזה לרקטום, וקשיים טכניים ליצור שוליים רחבים בניתוח. לעומת זאת, הטיפול המשלים מתמקד יותר במניעת התפתחות של גרורות מרוחקות. הטיפול המומלץ לגידול מתקדם מקומי בשלב T (כל III ללא בלוטות נגועות) או שלב T3-4 ( II עם בלוטות חיוביות) הינו טיפול טרום-ניתוחי: 11. טיפול כימו-קרינתי (משולב עם פלואורופירימידינים) ולאחר מכן ניתוח ולאחריו טיפול כימי משלים. 22. כימותרפיה ולאחר מכן טיפול כימו-קרינתי ולאחריו ניתוח. בכל המקרים האלו הטיפול האונקולוגי יימשך לא יותר משמונה חודשים. הטיפול הקרינתי יכול להינתן בשתי דרכים: 11. פרוטוקול כימו-קרינתי סטנדרטי הניתן במשך חמישה וחצי שבועות יחד עם טיפול כימי. מחקרים רבים נעשו בנוגע לשאלה של תזמון הניתוח לאחר סיום הטיפול הכימו- קרינתי. כיום נהוג לנתח כשמונה שבועות לאחר סיום הטיפול, אם כי ישנן עדויות 12- חדשות שייתכן כי המתנה ארוכה של כ שבועות תביא לתגובה פתולוגית טובה יותר. 22. קרינה מקוצרת של חמש פרקציות בחמישה ימים – הקרינה המקוצרת נבדקה במחקרים והראתה יעילות דומה לקרינה

סרטן רקטום מוגדר כגידול סרטני הממוקם ס"מ מפי הטבעת. קביעת המיקום 12 עד מתבצעת על ידי בדיקת רקטוסקופיה קשיחה. ההחלטה על טיפול אופטימלי לחולה האינדיבידואלי היא תהליך מורכב, הכולל צוות רב-תחומי של אונקולוגים, רדיותרפיסטים, כירורגים, גסטרואנטרולוגים ורנטגנולוגים. עיבוד ראשוני העיבוד הראשוני הנו קריטי לקביעת ההחלטה מהו הטיפול המיטבי עבור החולה. אבחון מדויק של השלב הקליני בו נמצאת המחלה מהווה גורם מרכזי בקביעת המסלול הטיפולי הנכון מבין כלל המסלולים האפשריים: טיפול טרום ניתוחי שיכול להיות טיפול כימוקרינתי או כימותרפיה, טיפול ניתוחי לטובת ריפוי או פליאציה (טיפול תומך). העיבוד הראשוני כולל בדיקת קולונוסקופיה מלאה לצורך אבחון של נגעים בו-זמניים (סינכרוניים), כמו גם שלילה של נגעים פתולוגיים אחרים במעי. בנוסף, מתבצעות בדיקות מעבדה שגרתיות (ספירה וכימיה), . CA19-9 ו- CEA ובנוסף סמנים סרטניים כגון לצורך הערכת עומס מחלה באגן ובדיקת חדירה לדופן הרקטום ובלוטות לימפה אגן. לחלופין MRI אזוריות, מומלץ ביצוע ניתן לבצע אולטרסאונד טרנסרקטלי. לצורך הערכה סיסטמית לשלילת מחלה חזה- CT גרורתית ניתן להסתפק בהדמיית מהווה חלופה PET-CT בטן-אגן. בדיקת להערכה סיסטמית בתנאי שהיא מתבצעת עם חומר ניגוד.

]. יש לנתח את המטופל בין 1[ הארוכה שבוע לשבועיים מסיום הטיפול הקרינתי. החלטה על הפרוטוקול הקרינתי יש לקבל בפורום רב-תחומי. הישרדות ושליטה מקומית הינם דומים בין שני הפרוטוקולים. קרינה T4 מקוצרת אינה מומלצת בגידולים שהינם (חודרים לאיברים סמוכים) ואינה מומלצת כאשר המטרה היא הקטנה של הגידול וניסיון שימור שוער בגידולים נמוכים. טיפול כימו-קרינתי טרום-ניתוחי או בתר-ניתוחי? מספר מחקרים השוו בין טיפול כימו-קרינתי טרום-ניתוחי ובתר-ניתוחי. מחקר מעקב (פרוספקטיבי) גרמני בהקצאה אקראית (רנדומלי) הראה שטיפול טרום-ניתוחי הינו בעל רעילות נמוכה יותר ושיעור נמוך יותר של חזרה מקומית. לא היה יתרון בהישרדות לאף זרוע. גם במעקב שנים נשאר היתרון בחזרה 10 ממושך של .]2[ מקומית בזרוע של הטיפול הטרום ניתוחי היתרונות של הטיפול הכימו-קרינתי הטרום- ניתוחי הנם: 11. הקטנה של עומס המחלה הגידולית אשר יכולה לבוא לידי ביטוי בניתוח משמר סוגר (ספינקטר). יש לציין כי למרות שמספר מחקרים תמכו בדעה שכימו-קרינה טרום- ניתוחית עוזרת בשמירה על הסוגר, הרי שדעה זו לא נתמכה על ידי שתי מטה- .]4,3[ אנליזות גדולות 22. הקרנה של רקמה שלא עברה ניתוח ולפיכך מחומצנת היטב, יעילה יותר בשל הרגישות הגבוהה יותר לקרינה. 33. קרינה טרום-ניתוחית מונעת פגיעה במעי

79