האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

הטיפול הסיסטמי בסרטן מעי גס גרורתי

BRAF מעכבי 9-5%- קיימת ב BRAF V600E מוטציית מגידולי המעי הגס, ולרוב מנבאת פרוגנוזה נמצאו יעילות BRAF עגומה. תרופות מעכבות , BRAF V600E מאוד במלנומה עם מוטציית אך למרבה הצער יעילותן מוגבלת מאוד בסרטן מעי גס עם מוטציה זו. זאת כנראה בסרטן מעי גס BRAF עקב העובדה שעיכוב ואחרים. EGFR גורם לשפעול יתר של מסלולי BRAF במחקר אשר בחן שילוב של מעכב - ® (טפינלאר Dabrafenib בשם דבראפיניב - בשם טראמטיניב MEK )* עם מעכב Tafinlar ® )* ועם Mekinist ® - ® (מקיניסט Trametinib - (פניטומומאב), בחולים אשר EGFR מעכב קיבלו קווי טיפול קודמים, נצפתה תגובה מהמטופלים, עם זמן חציוני עד 34%- ב ]. שילוב 11[ חודשים 4.1 התקדמות מחלה של תרופות אלו אינו בשימוש בסרטן המעי הגס מחוץ למחקר הקליני. סיכום שילובן של התרופות המכוונות עם כימותרפיה הביאה לשיפור משמעותי בתוחלת החיים של מטופלים עם סרטן מעי גס גרורתי. תחום הטיפול מכוון המטרה הינו תחום מתפתח ומשתנה. ידוע כי נוכחות או היעדר מוטציות מסוימות משפיע על הסיכוי לתגובה לתרופות מכוונות. לאחרונה הדגימו תוצאות מפתיעות ממחקרים שונים כי גם למיקום הגידול הראשוני לאורך המעי השפעה ניכרת על התגובה לטיפולים השונים, והסיבות לכך עדיין לא ברורות דיין. אנו עדים לשינוי בתהליך קבלת ההחלטות לגבי האפשרויות הטיפוליות השונות. יש רק לקוות שבעתיד הקרוב ייכנסו תרופות נוספות לארסנל שיש באפשרותנו להציע למטופלינו, תרופות אשר ימשיכו להביא לעלייה מתמדת בתוחלת החיים של המטופלים.

: שיעורי הישרדות חציונית בחודשים לפי מיקום הגידול הראשוני 1 ‘ טבלה מס ]9-7[ CALGB 80405 , FIRE-3 , PEAK CRYSTAL, PRIME מבוסס על עבודות: טיפול כימי בלבד שילוב: EGFR נוגד + כימיה שילוב:

Bevacizumab + כימיה

24.2-22

22.5-16.7 43.4-28.7

21-15

מעי ימני

32-28

23.6-21.7

מעי שמאלי

תופעות הלוואי האופייניות לתרופות הנ"ל: 11. פריחה דמוית אקנה, יובש עור, שינויים בתשעורת ובציפורניים. 22. היפומגנזמיה. 33. תגובות אלרגיות – תגובה אלרגית קשה ואנפילקסיס נדירות. בחירת הטיפול מכוון המטרה מספר מחקרים בחנו יעילות תשלובת כימית עם בוואציזומאב מול תשלובת כימית עם CALGB 80405 . במחקרים אלו ( EGFR נוגד ), אם בוחנים את כלל FIRE-3 , PEAK , אוכלוסיית החולים, נצפו תוצאות דומות מאוד בכל קבוצות הטיפול מבחינת ההישרדות הכללית והזמן עד להתקדמות המחלה ברוב , בה נצפה יתרון FIRE3 העבודות, פרט לעבודה FOLFIRI הישרדותי לזרוע שקיבלה כימותרפיה בתוספת צטוקסימאב, על פני הזרוע שטופלה 25 מול 28.7( בכימותרפיה עם בווציזומאב ). עובדה HR -0.77 P =.017 חודשים בהתאמה מפתיעה שעלתה מעבודות אלה הצביעה על כך שאם מפלחים את החולים לפי מיקום הגידול הראשוני – מעי שמאל (המעי היורד, הסיגמואיד והרקטום) לעומת מעי גס ימין (הצקום והמעי עולה) אזי מתגלים הבדלים משמעותיים וחשובים. ראשית, ההישרדות הממוצעת של חולים עם גידולי מעי ימני פחותה משמעותית לעומת חולים עם גידולי ). שנית, בגידולים 1 ' מעי שמאל (טבלה מס שמקורם בצדו השמאלי של המעי הגס, משפרות EGFR תרופות ממשפחת נוגדי ה-

חודשים לעומת 11 עד 7- הישרדות ב בוואציזומאב. לעומת זאת, בגידולים שמקורם במעי הימני הודגם שיפור מתון בהישרדות במתן טיפול כימי עם בוואציזומאב לעומת . EGFR נוגדי נתונים אלו שינו בשנה האחרונה את הגישה הטיפולית בבחירת הטיפול המכוון למטופלים עם סרטן מעי גס גרורתי. כעת משפיעים על ההחלטה לא רק נוכחות או היעדר מוטציות , אלא גם מיקום הגידול הראשוני. RAS במטופלים עם גידול שמקורו במעי השמאלי , נעדיף NRAS או KRAS ואשר נשללו מוטציות בקו ראשון. EGFR לרוב טיפול כימי עם מעכבי תרופות מכוונות נוספות הנמצאות כעת בשלבים שונים של מחקר קליני: HER2 תרופות נגד קולטן מגידולי המעי 4%- מבוטא ביתר בכ HER2 הגס. במטופלים עם ביטוי יתר של רצפטורים HERACLES , נבדקה במסגרת מחקר HER2 ] יעילות שילוב של טרסטוזומאב 10[ * (Herceptin ® - ® - (הרצפטין Trastuzumab ,*) Tykerb ® - ® (טיייקרב Lapatinib ולפטיניב - שהינן תרופות הנמצאות בשימוש נרחב . במחקר HER2 בסרטן שד חיובי ל- נצפה כי בחולים אשר התקדמו HERACLES , EGFR על טיפול כימי בשילוב עם מעכבי השילוב לפטיניב עם טרסטוזומאב הביא מהחולים. תרופות אלו 30%- לתגובה בקרב כ אינן נמצאות כרגע בשימוש בסרטן המעי הגס מחוץ למחקר הקליני.

* או תרופות המכילות חומר פעיל דומה בעלות שמות מסחריים אחרים.

93