Fortbildung aktuell - Das Journal
Nr. 2/2011 der Apothekerkammer Westfalen-Lippe 19
längerer Therapie. Über welche Mecha-
nismen die Antipsychotika den Glucose-
stoffwechsel beeinflussen, ist nicht voll-
ständig geklärt. Forscher vermuten zen-
tralnervöse Effekte auf den Serotonin-(5-
HT2c-) Rezeptor, den Dopamin-(D2-) so-
wie den Histamin-(H1-, H3-) Rezeptor,
einen direkten Einfluss auf den Insulin
signaltransduktionsweg und / oder In-
teraktionen mit dem Leptinstoffwech-
sel.
11,12,13
Bereits bei der Auswahl des antipsycho-
tischen Wirkstoffs sollte der Arzt das me-
tabolische Risiko des Patienten berück-
sichtigen. Olanzapin oder Clozapin wer-
den wegen ihrer guten Wirksamkeit häu-
fig verordnet. Die Patienten sollten auf
Symptome von Hyperglykämie wie ab-
norm gesteigerte Trinkmenge und Durst-
gefühl, Polyurie, gesteigerte Nahrungs-
aufnahme und Schwäche achten. Der
Arzt sollte regelmäßig Blutdruck, Blutzu-
cker und Blutfette messen sowie Körper-
gewicht und Bauchumfang bestimmen.
Der Apotheker kann den Patienten au-
ßerdem darauf hinweisen, dass er einer
Gewichtszunahme mit ausgewogener Er-
nährung und ausreichend Bewegung ent-
gegenwirken kann.
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Glucocorticoide verschlechtern ebenfalls
die Glucosetoleranz, indem sie die Ver-
wertung von Glucose in peripheren Ge-
weben wie der Muskulatur verringern.
Gleichzeitig hemmen sie in der Leber die
Wirkung von Insulin und steigern die Glu-
coneogenese. Je höher die Dosis und je
länger die (systemische) Anwendung, des-
to größer ist der Einfluss auf den Gluco-
sestoffwechsel. Der Apotheker sollte be-
sonders auf Patienten achten, die länger-
fristig orale Glucocorticoide einnehmen,
etwa gegen rheumatische Erkrankungen;
zwischen zehn und 40 Prozent der Nicht-
Diabetiker entwickeln unter einer oralen
Langzeit-Corticoidtherapie einen Steroid-
diabetes.
Der Arzt sollte den Blutzuckerspiegel zu
Beginn der Therapie und vor allem bei ei-
ner täglichen Dosis von mehr als 7,5 mg
Prednisolon-Äquivalenten
regelmäßig
überprüfen. Dabei ist es empfehlenswert,
den postprandialen Blutzucker zu kon-
trollieren. Die Nüchtern-Blutglucose am
Morgen ist bei Steroiddiabetes-Patienten
in der Regel normal, wenn sie nur ein-
mal täglich morgens eine Corticoid-Dosis
einnehmen. Erst bei höheren Corticoid-
Dosen oder zweimal täglicher Einnahme
steigt auch der Nüchternwert.
Monitoring bei Gerinnungshemmern
Ein bekanntes Beispiel für die Notwendig-
keit eines regelmäßigen Monitorings ist
die Therapie mit gerinnungshemmenden
Vitamin-K-Antagonisten. Die Dosierung
des Wirkstoffs Phenprocoumon (Marcu-
mar
®
und Generika) wird durch Messen
der Thromboplastinzeit überwacht und
individuell angepasst. Zur Messung wird
das mit Citrat versetzte Blutplasma durch
Zugabe von Gewebethromboplastin und
Calcium-Ionen zur Gerinnung gebracht.
Anschließend misst der Laborant die Zeit,
bis sich das Fibringerinnsel bildet. Ange-
geben wird das Ergebnis als Quickwert
(Prozent der Norm; Referenzwert: 70 bis
120 Prozent) oder als Verhältnis zu einem
Normalpool (INR, International Norma-
lized Ratio). Der Quickwert ist abhängig
vom verwendeten Reagenz und deshalb
schlecht standardisierbar, daher wird in
der Regel der INR-Wert angegeben. Nor-
mal ist ein INR-Wert zwischen 0,9 und
1,15, je nach Erkrankung wird ein Wert
zwischen zwei und 3,5 angestrebt.
Das Ausmaß der Gerinnungshemmung
wird durch genetische sowie weitere en-
dogene und exogene Faktoren beein-
flusst. Daher kann es zu starken inter- und
intraindividuellen Schwankungen der Ge-
rinnungshemmung kommen. Zudem ist
Phenprocoumon ein Wirkstoff mit gerin-
ger therapeutischer Breite: Bei unzurei-
chender Wirkung erhöht sich das Throm-
boembolierisiko, eine Wirkungsverstär-
kung hingegen erhöht das Blutungsrisi-
ko. Ein engmaschiges Monitoring der Ge-
rinnungshemmung ist daher unerlässlich.
Bei stabil eingestellten Patienten reicht
es aus, die INR etwa alle drei bis vier Wo-
chen zu prüfen, falls keine akuten Ände-
rungen hinsichtlich anderen eingenom-
menen Medikamenten, Ernährungsge-
wohnheiten oder Allgemeinzustand (zum
Beispiel Fieber) auftreten. Unter Langzeit-
therapie von Phenprocoumon sollten im
Rahmen der ärztlichen Überwachung au-
ßerdem regelmäßige Leberfunktionsprü-
fungen durchgeführt werden, da in sel-
tenen Fällen Leberparenchymschäden bis
hin zum Leberversagen mit Todesfolge im
Zusammenhang mit Phenprocoumon be-
richtet wurden.
Rabattverträge schreiben dem Apotheker
vor, das vom Arzt verordnete Arzneimittel
gegen ein wirkstoffgleiches Rabattarznei-
mittel der jeweiligen Krankenkasse aus-
zutauschen. Bei problematischen Wirk-
stoffen wie Phenprocoumon, die einer in-
dividuellen Einstellung bedürfen, könnte
eine Substitution möglicherweise eine kli-
nisch relevante Änderung des INR-Wer-
tes hervorrufen beziehungsweise ein eng-
maschigeres Monitoring nach der Umstel-
lung nötig sein.
Aussagekräftige Untersuchungen, wie
häufig Probleme bei einer generischen
Substitution von Marcumar auftreten,
fehlen. Für das im US-amerikanischen
Raum überwiegend eingesetzte Warfa-
rin gibt es einige Studien zur therapeu-
tischen Äquivalenz von Generikum und
Original, die Ergebnisse sind jedoch nicht
einheitlich. In einigen Studien zeigten
verschiedene Generika unterschiedliche
Eigenschaften. In einer Studie benötigten
die Patienten beispielsweise nach der Um-
stellung auf das Generikum höhere War-
farindosen, besonders, wenn sie niedrige
Verena Arzbach
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