FARMACOLOGIA

Farmacología • Fármacos antihipertensivos

La selección del fármaco y la velocidad y el grado de disminución varían según el órgano diana comprome tido. Los fármacos de primera elección indicados, en general, son clevidipina, nitroprusiato, fenoldopam, nicardipina y labetalol. No deben indicarse fármacos por vía oral porque empiezan a actuar en un periodo variable y sus dosis son difíciles de titular. Si bien la nifedipina de acción breve por vía oral disminuye rápidamente la tensión arterial, puede tener complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares agudas (a menudo mortales), por lo que no se recomienda. La clevidipina es un bloqueante de los canales de calcio de tercera generación, de acción ultracorta, que reduce la resistencia periférica sin afectar el tono vascular venoso ni las presiones de llenado cardiaco. La clevidipina se hidroliza rápidamente por esterasas en la sangre y, por lo tanto, su metabolismo no se ve afec tado por la función renal o hepática. Ha demostrado ser eficaz y segura en el control de la hipertensión y las emergencias hipertensivas perioperatorias, y se ha asociado con mortalidad más baja que el nitroprusiato. De ahí que la clevidipina sea preferible al nitroprusiato para la mayoría de las emergencias hipertensivas, aunque debe utilizarse con precaución en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, ya que puede tener efectos inotrópicos negativos. El nitroprusiato es un dilatador venoso y arterial que reduce la precarga y la poscarga, por lo que se considera más útil para los pacientes hipertensos con insuficiencia cardiaca. Este fármaco se degrada con rapidez a cianuro y óxido nítrico (la molécula activa). El cianuro se detoxifica en tiocianato. No obstante, la administración de > 2 mcg/kg/min puede promover la acumulación de cianuro, lo que ocasiona efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central y el corazón, como agitación, convulsiones, inestabilidad cardiaca y acidosis metabólica. La administración prolongada de nitroprusiato (> 1 semana) o, en pacientes con insuficiencia renal, durante 3-6 días conduce a la acumulación de tiocianato, con generación de letargo, temblores, dolor abdominal y vómitos. Las concentraciones séricas de tiocianato deben monitorizarse después de tres días consecutivos de tratamiento y es preciso suspender el fármaco si la misma supera los 12 mg/dl. Dado que el nitroprusiato se degrada en presencia de luz ultravioleta, tanto la bolsa como la tubuladura para la infusión intravenosa deben envolverse con una cubierta opaca. El fenoldopam es un agonista periférico del receptor de dopamina 1, que causa vasodilatación renal y sis témica y natriuresis. Su comienzo de acción es rápido y su vida media es corta, por lo que es una alternativa eficaz al nitroprusiato, con el beneficio adicional de no cruzar la barrera hematoencefálica. La nicardipina es un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridina vasodilatador y con menor efec to inotrópico negativo que la nifedipina. Se emplea con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión posoperatoria y durante el embarazo. Debe administrarse una dosis de 5 mg/h por vía intravenosa, que se incrementa cada 15 min hasta un máximo de 15 mg/h. Este fármaco puede causar sofocos, cefaleas y taquicardia y puede reducir la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes con insuficiencia renal. El labetalol es un betabloqueante que produce ciertos efectos bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, con consiguiente vasodilatación sin la taquicardia refleja típica asociada. Deben infundirse 0,5-2 mg/min, con ascenso de la dosis hasta un máximo de 4-5 mg/min. Los bolos se inician con 20 mg por vía in travenosa, seguidos por la administración de 40 mg/10 min, después 80 mg (hasta 3 dosis) hasta un máximo de 300 mg. Debido a su actividad betabloqueante, el labetalol no debe utilizarse en pacientes con asma.

410