Te Linde. Ginecología Quirúrgica

236 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

abdominal y pélvica, la naturaleza relativamente avascular de esta anatomía y las fuerzas de tracción laterales, hacen que estos tipos de incisión sean más débiles y propensos a complicaciones tempranas (véase lo referente a infecciones del sitio quirúrgico, en las páginas anteriores y evisceración, a continuación) y tardías. Las eventracio- nes son complicaciones frecuentes en la cirugía abdominal mediana con una incidencia del 3-13% y, en general, dan lugar a una inter- vención quirúrgica futura, lo que aumenta la morbilidad y deteriora la calidad de vida. La mayoría de las eventraciones parecen desarro- llarse en el período postoperatorio temprano y se asocian con la separación temprana de los bordes de la aponeurosis. Como la capa- cidad regenerativa de la aponeurosis es limitada, la capacidad de la línea de sutura de mantener los bordes unidos durante el período postoperatorio temprano es trascendente. La aponeurosis cicatriza lento y requiere un sostén por parte de la sutura de al menos 6 sema- nas para reducir el riesgo de eventración. El cirujano puede controlar algunas variables (p. ej., reducir las infecciones del sitio quirúrgico [como se vio], elegir la sutura apropiada para el cierre, emplear la técnica de sutura adecuada) para disminuir la tasa de eventraciones. La elección de la sutura para cerrar las incisiones medianas es prerrogativa del cirujano; aunque existen muchas opciones, no hay consenso sobre cuál es el mejor material (ni la mejor técnica de cierre). En las últimas dos décadas se realizaron varios estudios clínicos prospectivos aleatorizados que compararon las suturas y evaluaron las complicaciones de las heridas, como evisceraciones, eventraciones, infección de la herida, fístulas por hilo y dolor. Aun- que algunos tipos de sutura mostraron mejores resultados que otras, hasta la fecha ninguna ha demostrado ser la mejor para el cierre de las incisiones medianas. Sin embargo, varias clases de suturas irreabsorbibles y de reabsorción lenta resultan mejores, y muestran reducciones en la formación de eventraciones comparadas con las de material de reabsorción rápida. Como se vio, uno de los fac- tores más importantes para el cierre de las incisiones medianas es que los bordes aponeuróticos deben estar próximos uno al otro durante al menos 6 semanas para reducir la tasa de eventraciones. Los materiales monofilamento irreabsorbibles y los de reabsorción lenta (p. ej., PDS; véase cuadro 14-2 ) causan tasas bajas de even- tración en contraste con los de reabsorción rápida, que apoyan la aponeurosis durante al menos 6 meses. Además, las tasas de infec- ciones de la herida son menores con las suturas monofilamento que con las multifilamento, debido a los espacios intersticiales donde las bacterias pueden evadir la fagocitosis. Diener y cols. hicieron recientemente un metaanálisis de cierres de laparotomías medianas, consultando la bibliografía médica, que incluyó cinco revisiones sistemáticas (desde 1998) y 14 estudios (publicados entre 1981 y 2009), con 7711 pacientes (6752 incisiones medianas). Los autores informaron que las revisiones tenían heterogeneidad significativa y no reunían los criterios para el análisis. Sin embargo, 14 estudios incluidos en su revisión no mostraron heterogeneidad estadística en pacientes con cierres de laparotomías medianas electivas. Sus hallazgos comprobaron que las tasas de eventraciones eran signifi- cativamente menores con las suturas reabsorbibles en comparación a las irreabsorbibles (OR 0.41, IC 95%, 0.43-0.82, p = 0.001) y las de reabsorción lenta a las de reabsorción rápida (OR 0.65, IC 95%, 0.19-0.88, p = 0.02). No hubo diferencias estadísticas en los criterios de evaluación secundarios de dehiscencia, fístulas por hilo e infección y dolor de la herida, sin importar si las heridas fueron cerradas con materiales irreabsorbibles frente a los de reabsorción lenta o de reabsorción lenta frente a los de reabsorción rápida. Los autores concluyeron que para las laparotomías medianas electivas primarias o secundarias, la aponeurosis abdominal debe cerrarse con suturas de reabsorción lenta (monofilamento) en forma de sutura continua, y no recomendaron materiales para cerrar la apo- neurosis abdominal en una urgencia.

Incisión en la línea media (mediana) Como se vio en la sección sobre anatomía, la incisión mediana es la menos hemorrágica; además, permite un abordaje rápido de la cavidad abdominopélvica. La exposición es excelente y la lesión de los nervios es mínima. Sin embargo, se considera que las dehis- cencias y las eventraciones son más frecuentes. La dehiscencia de la herida abdominal es uno de los problemas postoperatorios más graves asociados con la cirugía ginecológica. El “estallido abdomi- nal” o evisceración, más habitual en pacientes de cirugía general, tiene una frecuencia de 0.3-0.7% en las pacientes ginecológicas y se relaciona con una mortalidad de entre 10 y 35%. El tipo de incisión es sólo uno de los factores vinculados con la evisceración. Los factores mecánicos, como hematomas de la herida, tos paroxís- tica asociada con enfermedad pulmonar crónica y problemas gastrointestinales (náuseas, vómitos, íleo), pueden provocar una evisceración. No obstante, los cuidados perioperatorios, los nuevos materiales de sutura y las buenas técnicas de cierre reducen las tasas de infección de las heridas, las dehiscencias y las eventraciones. La incisión mediana es la incisión ginecológica que se domina más rápido, pues el área aponeurótica es relativamente avascular y los músculos rectos suelen estar separados en mujeres multíparas. Si la paciente tiene una incisión mediana previa, debe incidirse la piel y el peritoneo en una región más cefálica respecto de la primera para evitar lesionar un intestino que podría estar adherido. En mujeres nulíparas, la separación entre los músculos rectos de la línea media puede no ser evidente. Los músculos piramidales son puntos de refe- rencia para reconocer la línea media y la separación entre los múscu- los rectos del abdomen. Como esta incisión puede ampliarse con facilidad, es la más versátil de todas las usadas por los ginecólogos. La hemostasia de las capas más anteriores siempre debe com- pletarse antes de entrar en el peritoneo (que suele efectuarse con bisturí) ( fig. 14-17 ). Una vez explorado el abdomen (de forma sis- tematizada), debe retirarse el intestino de la pelvis y empaquetarlo con compresas o gasas. Pocas veces se necesitan más de dos o tres gasas de laparotomía húmedas para lograr la exposición de la pel- vis. Si se necesitan más gasas o se requiere mucho esfuerzo para empaquetar los contenidos abdominales superiores, puede ser que la anestesia sea inadecuada o, en pacientes con una cirugía previa, la enfermedad adhesiva puede obstaculizar la movilización. Cuanto más se comprima el intestino, es más probable lesionar las termina- les nerviosas del intestino delgado, lo que podría provocar un íleo adinámico postoperatorio. Emplear separadores más modernos que se fijan a la mesa de operaciones, como los de Bookwalter, no sólo mejora la exposición en incisiones verticales y transversas, sino que también limita el uso de una cantidad excesiva de compresas. Incisión paramediana La incisión verdadera paramediana se emplaza por fuera de la línea media y separa las fibras del músculo recto longitudinalmente. Como la incisión mediana, la paramediana tiene una gran capaci- dad de ampliación y muy buena exposición, en especial del lado de la pelvis donde se emplaza la incisión. Sin embargo, como separa el músculo recto, el riesgo de sangrado y lesión nerviosa es mayor que con la incisión mediana. Una incisión paramediana modificada tracciona el recto de forma lateral antes de incidir la vaina posterior del recto y el peritoneo; lo anterior evita los riesgos potenciales asociados con la separación dentro de las fibras del músculo. Algu- nos cirujanos prefieren las incisiones paramedianas a las medianas porque supuestamente tienen una mayor fortaleza. Un metaanáli- sis reciente que comparó los resultados de las incisiones medianas con las transversas y paramedianas demostró que las medianas tie- nen tasas más elevadas de eventraciones en comparación con las transversas (OR 1.77, IC 95%, 1.09-2.87) y con las paramedianas (OR 3.41, IC 95%, 1.02-11.45). Cierre aponeurótico de las incisiones verticales Aunque las incisiones medianas permiten una rápida entrada en el abdomen y proporcionan una exposición excelente de la anatomía

III

Las técnicas de sutura van de la mano con el material de sutura en los cierres de las laparotomías medianas. Se han llevado a cabo metaanálisis para evaluar los resultados de una sutura continua (con varios tipos de material) frente a puntos separados (con dis- tintos materiales). Estas revisiones demostraron que eventraciones, AMPLE