Te Linde. Ginecología Quirúrgica

244 Sección III  ❚  Principios de técnicas quirúrgicas ginecológicas y manejo de endoscopia

un edema, éstos se colocan cada 2 cm ( fig. 14-23 ). Para impedir la inclusión del intestino subyacente en un punto, se tracciona de todos los puntos antes de anudar el primero. Los bordes de la piel no incluidos en los puntos totales pueden aproximarse con puntos sepa- rados de polipropileno 3-0. Los puntos totales de retención deben permanecer en su sitio por 3 semanas. Se debe colocar una sonda nasogástrica durante el período postoperatorio inmediato para evi- tar la distensión abdominal y continuar con antibióticos de amplio espectro, que deben rotarse según los resultados de los cultivos. EVENTRACIONES La eventración es una complicación frecuente de las incisiones medianas, pero poco usual en las transversas, de la pared abdomi- nal. En esta situación, el peritoneo permanece intacto y los bordes de la aponeurosis y los músculos adyacentes se separan, dejando una solución de continuidad debajo del tejido subcutáneo, dentro de la cual se puede herniar el intestino. Las causas de las eventraciones son similares a las de las evis- ceraciones; sin embargo, la piel, el tejido subcutáneo y el peritoneo permanecen intactos. La mayoría de los casos de eventración se producen tras una infección de la incisión que debilita los tejidos de sostén. El aumento de la presión intraabdominal provocado por la tos y los vómitos, junto con la necrosis de los bordes de la apo- neurosis, hacen que el material de sutura desgarre el borde de la aponeurosis. Estos cambios producen la separación de los bordes de la herida y el fracaso de la formación de puentes de fibroblastos en la aponeurosis. Esta complicación ocurre con mayor frecuencia en las incisiones abdominales inferiores debido a la deficiencia anatómica de la hoja posterior de la vaina de los rectos en el área ubicada por debajo de la línea semicircular. Las eventraciones aparecen con mayor frecuencia después de incisiones medianas infraumbilicales, en alrededor del 0.5-1% de todas las operaciones ginecológicas, con una incidencia que aumenta al 10% después de una infección de la herida. Asimismo, el cierre secundario tras una dehiscencia aumenta la probabilidad de eventración hasta alrededor del 25%. Aunque es posible que la solución de continuidad inicial en la aponeurosis sea pequeña, el tamaño de la eventración resultante puede tener diferentes proporciones y comprometer toda la lon- gitud de la pared abdominal inferior. El tamaño de la eventración depende de la movilidad del intestino y el epiplón, y del tamaño defi- nitivo de la solución de continuidad ventral. Un gran porcentaje de intestino delgado y epiplón puede escapar a través de una solución de continuidad pequeña en la aponeurosis hacia un espacio subcu- táneo que se expande fácilmente. Cuanto más pequeño es el espacio a través del cual se puede eventrar el intestino delgado, mayor es la frecuencia de incarceración, obstrucción e infarto. Las pacientes con eventraciones suelen informar molestias abdo- minales inferiores y, ante eventraciones grandes, la pared abdomi- nal se distiende en grados variables. Las personas con eventraciones grandes pueden notar la peristalsis intestinal debajo de la piel e informar que la protrusión se achica cuando se acuestan. La even- tración es más notable cuando la paciente tose y hace esfuerzos, y puede aumentar de tamaño con el paso del tiempo debido al agrandamiento del anillo eventrógeno o la incorporación de seg- mentos de intestino adicionales dentro del saco. Rara vez una even- tración produce síntomas agudos de torsión visceral, incarceración e infarto. Es preferible reparar la eventración de forma electiva. Aquí se han analizado los avances en las técnicas de repara- ción de las eventraciones así como de los materiales (sintéticos y mallas biológicas) para repararlas, pero va más allá del tema de este capítulo. INCISIONES DE PERINEOTOMÍA La exposición adecuada es tan importante en la cirugía vaginal como en la abdominal. Cuando la exposición no es adecuada en

una operación por vía abdominal, se amplía la incisión o se efec- túa otra medida para mejorarla. Ciertos métodos también pue- den mejorar la exposición en las operaciones por vía vaginal. Un introito vaginal estrecho puede restringir la exposición de la parte superior de la vagina, pero puede agrandarse al comienzo de la cirugía mediante incisiones de episiotomía mediana o mediola- teral. Se puede hacer una incisión mediolateral en uno o ambos lados del introito vaginal. Si se efectúa una episiotomía mediana y se cierra en sentido transversal, el introito vaginal será más grande que antes, siempre que se considere aconsejable. Estas incisiones pueden cerrarse con material de sutura de reabsorción tardía 2-0 o 3-0. A veces, toda la vagina es pequeña debido a virginidad o nuli- paridad, una mucosa vaginal adelgazada por atrofia, colporrafia previa, radioterapia o enfermedades. La cúpula vaginal puede fijarse en una posición relativamente alta, con muy poco descenso. Cuando es imposible una exposición adecuada a través de la vagina, algunas operaciones pueden requerir un abordaje abdo- minal. Por otro lado, es posible obtener la exposición necesaria mediante una incisión de Schuchardt. Con esta incisión se agranda toda la vagina, lo que permite lograr una exposición mucho mejor de la parte superior. En consecuencia, una paciente con un defecto que de otra manera podría haber requerido un abordaje abdomi- nal, puede beneficiarse con una operación por vía vaginal muy satisfactoria si se efectúa una incisión de Schuchardt. Según Speert (1958), Langenbeck practicó una incisión pro- funda de descarga en el cuerpo perineal para intentar una his- terectomía vaginal en un cáncer de útero en 1828. Olshausen utilizó incisiones similares en 1881, y Duhrssen lo hizo en 1891. Karl Schuchardt describió su incisión en 1893: para lograr un mejor acceso desde abajo a un útero cuya movili- dad está limitada […] Con la paciente en posición de litotomía y las nalgas elevadas, se efectúa una gran incisión básicamente sagi- tal, un poco convexa hacia afuera, que comienza entre el tercio medio y el tercio posterior del labio mayor, […] se extiende hacia atrás en dirección al sacro y se detiene a 2 traveses de dedo del ano. Se profundiza la herida sólo en el tejido adiposo de la fosa isquiorrectal, dejando el embudo del músculo elevador del ano, el recto detrás de él y el ligamento sacro intactos. En el sector interno, se abre la pared lateral de la vagina en la fosa isquiorrec- tal y se secciona la cara externa de la vagina por medio de una incisión larga que se extiende hasta el cuello del útero. Con esto se logra una vista sorprendente de todas las estructuras consideradas.

III

Por lo general, la incisión se efectúa sobre el lado izquierdo de la paciente si el cirujano es diestro ( fig. 14-24 ). Técnicamente, para un cirujano zurdo podría ser más sencillo realizar la incisión sobre el lado derecho de la paciente. En casos extremos, se han propuesto incisiones bilaterales. El lado en el que se efectúa la incisión puede depender de la ubicación del trastorno que se va a resecar. La inyección de solución salina estéril en los tejidos que se van a incidir puede ser útil, especialmente debajo de la mucosa vaginal en la línea de la incisión. El ayudante tracciona hacia arriba y a la izquierda con el dedo índice introducido tan profundo como sea posible en la vagina, justo a la izquierda de la uretra. El cirujano aplica contratracción colocando dos dedos en la vagina y empujando hacia abajo y a la derecha. Esta tracción y contratracción en direcciones opuestas estiran la pared vagi- nal izquierda. Después, se realiza una incisión con electrobisturí, que comienza en la posición de las 4 del reloj en el introito y se extiende hacia abajo sobre la piel de la nalga hasta el nivel del ano. Luego, la incisión se extiende a través de la mucosa vaginal hasta el tercio superior de la vagina. A medida que la incisión se profundiza, el cirujano usa los dedos de la mano izquierda para desplazar el recto hacia adentro y protegerlo de cualquier lesión. Se observa la grasa de la fosa isquiorrectal debajo del músculo puborrectal, que se incide con electrobisturí ( fig. 14-24 ). Si es AMPLE