172 / 175
Bilag IX,
170
1893 Grosserer J. Chr. Stausholm skænker
Anstalten....................................................
10000 Kr.
Etatsraad S. W. Isberg skænker Anstalten 1000 —
1894 Etatsraadinde J. M. Suhr, f. Bech, skæn
ker Anstalten..........................................
1000 —
1895 Frøknerne Minna og Margrethe Heyn
skænker Anstalten.................................
10000 —
1900 Etatsraad J. S. Salomonsen skænker
Anstalten...................................................
1000 —
1901 Hørkræmmerlavet skænker Anstalten..
955
—
Det
Oplysningsskema,
i Henhold til hvilket Op
tagelse i Anstalten finder Sted, har i Aarenes Løb gen-
nemgaaet forskellige Forandringer. Det nu benyttede
Skema har følgende Affattelse:
O PLYSN INGER
om
den aandssvage...............................................................................
der ønskes optagen i
a
Å
n d s s v a g e a n s t a l t e n
g l
.
b a k k e h u s
-
EBBERØDGAARD .
Efterfølgende Spørgsmaal bedes besvarede af vedkommende Læge med størst mulig Omhu
og med tydelig Skrift, af Hensyn dels til deres praktiske Betydning, dels til den Værd,
der tilkommer de praktiserende Lægers Iagttagelser som den væsentligste Kilde til Kund
skaben om Aandssvaghedens Ætiologi.
1. Den aandsvages fulde Navn, Fødselsaar og -dag,
Fødested (By, Sogn, Amt).
2. Forældrenes Navn og Fødselsaar (eventuelt Dødsaar
og Dødsaarsag),
Stilling og Vilkaar ved Barnets Fødsel,
Nuværende Stilling og Vilkaar.
Bopæl (nøjagtig Postadresse).
3. Antallet af afdøde Søskende til den aandssvage (inkl.
dødfødte),
deres Dødsaarsager,