175 / 175
173
Hvilke Tegn paa Aandssvaghed har Lægen iøvrigt
iagttaget ?
Er der i Aarenes Løb iagttaget Frem- eller Tilbage
gang i Tilstanden?
18. Hvor længe har Lægen kendt den aandssvage?
19. Yderligere Oplysninger.
Da Anstalten ikke ønsker at gaa glip af noget Træk,
der kan bidrage til Forstaaelsen af den aandssvages
hele legemlige og sjælelige Tilstand, bedes tilføjet
de Oplysninger, som ovenstaaaende Spørgsmaal ikke
maatte have givet Anledning til at fremsætte.
20. I Henhold til ovenstaaende erklærer je g ....................
for aandssvag.
Dato for Underskriften:
/
Lægens N avn : ..........................
og Bopæl: .................................