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AKWL - September 2015

Erklärung des Kunden über den (die) genauen Verwendungszweck(e) des erfassten Stoffes der kategorie 1 oder 2

(einmaliger Vorgang)

Ich/Wir,

Name: ..........................................................................................................................................................................................................................

Anschrift: ....................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................

Erlaubnis-/Registrierungskennzeichen: ....................................................................................................................................................................

(Nichtzutreffendes streichen)

ausgestellt am ................................................................................... von ..................................................................................................................

(Name und Anschrift der Behörde)

und unbefristet gültig/gültig bis .................................................................................................................................................................................

(Nichtzutreffendes streichen)

habe(n) bei

den folgenden Stoff bestellt:

Stoffbezeichnung: ........................................................................................................................................................................................................

KN-Code: ............................................................................................. Menge: .........................................................................................................

Der Stoff wird ausschließlich verwendet für ..............................................................................................................................................................

Ich/Wir bestätige(n), dass der vorstehend genannte Stoff nur unter der Bedingung weiterverkauft oder anderweitig an einen anderen Kun-

den geliefert wird, dass dieser eine diesem Muster entsprechende Erklärung über den Verwendungszweck oder für Stoffe der Kategorie 2

eine Erklärung über mehrmalige Vorgänge abgibt.

Unterschrift: ................................................................................... Name: ................................................................................................................

(in Blockschrift)

Stellung im Unternehmen: ........................................................... Datum: ...............................................................................................................

Kundenerklärung (Endverbleibserklärung) für einmaligen Vorgang