האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 23 - מאי 2020

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

הפתולוגי. דבר זה נמדד לפי מספר המיטוזות מ"מ רבוע של שטח דגימה, והוא 1- הקיימות ב שימש לתיאור ולדירוג הגידול, אך עם השנים השימוש בו לצורך דירוג הגידול הלך ופחת, הוא AJCC 7 עם פרסום ה- 2010 עד שבשנת . T1b ובין T1a שימש רק לצורך אבחנה בין בשנת AJCC של 8- מאז פרסום הגרסה ה , מדד זה אינו מהווה חלק מדירוג הגידול 2018 במאמרו של ד"ר 8 (ניתן לקרוא עוד על גרסה אשר נתנאל בגיליון זה). שני המדדים העיקריים כיום לצורך דירוג הגידול הראשוני הם עומק החדירה ונוכחות של התכייבות. עומק החדירה נקבע לפי מ"מ ומעוגל למספר 0.1- , ונמדד ב Breslow הקרוב ביותר. עומק החדירה נמדד מהשכבה הגרנולרית ועד לנקודה העמוקה ביותר בה מופיע הגידול. מדד זה מהווה את הבסיס העיקרי לדירוג של מלנומה ראשונית שאינה גרורתית. המדד השני לצורך דירוג מלנומה הוא התכייבות של הגידול, המוגדרת כנוכחות של תאי גידול בשכבה העליונה ביותר של הדגימה, עם הרס מלא של האפידרמיס ושינויים תגובתיים בדרמיס. הופעה של התכייבות מחמירה את הפרוגנוזה, ואף משנה את הדירוג של המחלה בגידולים בעלי נמוך. Breslow לאחר קבלת תשובה פתולוגית של מלנומה, , Breslow יחד עם המדדים המקובלים, נוכחות של התכייבות, ומספר המיטוזות, צריך לקבל החלטה לגבי המשך הטיפול הניתוחי. כיום המשך הטיפול מתחלק לכריתה רחבה מקומית ולדגימה של בלוטת הזקיף או .]9[ כריתה של כלל האגן הלימפטי המנקז הרחבת הכריתה תלויה בעומק החדירה של . כפי 1 ' הגידול, והיא מתוארת בטבלה מס שניתן לראות, טבלה זו איננה מדויקת, ויש בה מקום לשיקול דעת של הרופא המנתח כתלות באופי הגידול במיקום שלו, ובנזק האסתטי אשר עלול להיגרם במהלך הרחבת הכריתה. המקרים המחייבים התייחסות מיוחדת הם מלנומות מסוג לנטיגו מליגנה ), מלנומות אשר קיים קושי lentigo maligna (

יש צורך להתחשב באיכות הדגימה המועברת לפתולוג. מכיוון שאנו מעוניינים לכרות מ"מ, 2-1- עם שוליים קטנים מאוד של כ השימוש במכשירי אנרגיה (כגון דיאטרמיה) לחיתוך הרקמה עלול לפגוע במהימנות הבדיקה הפתולוגית היות והוא יכול להשמיד תאי מלנומה שבשולי הנגע. אי לכך מומלץ לבצע את הכריתה בסכין, כאשר ניתן כמובן להשתמש בדיאטרמיה לצריבת כלי דם מדממים באופן פרטני. אפשרויות נוספות לשליטה בדימום כוללות חומרים מעודדי קרישה, וכן צריבה על ידי אלומיניום כלוריד או ברזל תת-גופריתי. בדוח הנמסר לפתולוג חשוב לציין שנעשה שימוש בחומרים אלו, היות והם יכולים להשאיר משקע מסיום על הדגימה הפתולוגית לאחר הקיבוע בפורמלין. המשך הטיפול לאחר קבלת תשובה חיובית למלנומה בביופסיה לאחר קבלת האבחנה הראשונית של מלנומה, הגישה הכירורגית מתבססת בעיקר על תוצאות הבדיקה הפתולוגית. המדד העיקרי שמשפיע על שולי הרחבת הכריתה הוא עומק החדירה של המלנומה לתוך רקמת העור. בעבר מידת החדירה של הגידול לתוך הרקמה התבססה על מבנים היסטולוגיים והוא Clark של העור. מדד זה נקרא מדד פורסם לראשונה בשנות השישים. מדד זה מחלק את עומק החדירה של הגידול לחמש רמות בהתאם לשכבת העור המעורבת: האפידרמיס, הדרמיס הפפילארי, הצומת בין הדרמיס הפפילארי לדרמיס הרטיקולארי, הדרמיס הרטיקולארי והשכבות התת-עוריות. כמדד לקביעת 2009 מדד זה שימש עד שנת השלב של הגידול, ומאז פרסום המלצות American Joint Committee של ה- 7 גרסה הוא כבר לא חלק on Cancer ( AJCC 7 ) פורמלי מדירוג המחלה. עם זאת, יש לציין כי עדיין יש לו משמעות מנבאת שלילית, ובמידת האפשר כדאי לציין אותו בתשובה הפתולוגית. מדד נוסף שחשיבותו קיימת אך דעכה במשך השנים הוא מספר המיטוזות בשדה 4

מתוך הנגע, וזאת בהינתן שתשובת ביופסיה חיובית תוביל בהכרח לכריתה מידית של כל .]7[ הנגע החיסרון העיקרי שהודגם הוא הצורך של מטופלים לעבור לעיתים ניתוח שלישי, לאחר שבכריתה המלאה של הנגע העורי התקבלה תשובת פתולוגיה חמורה יותר מזו של הדגימה הראשונית המחייבת ניתוח נוסף. כיום ההמלצה המקובלת בספרות הרפואית המקצועית היא לבצע כריתה של הנגע ) עם excisional biopsy החשוד כיחידה אחת ( מ"מ של עור תקין, ולהמשיך 2-1- שוליים של כ בכריתה רחבה לפי התוצאה בבדיקה הפתולוגית. המלצה זו תקפה למקרים בהם הכריתה הזו אפשרית, והיא אינה צפויה להוביל לנזק אסתטי מהותי למטופל. במקרים בהם כריתה מלאה הינה הליך מורכב, ניתן להסתפק בביופסיה מחלק מהנגע או בכריתת ) של החלק העליון של הנגע, shave "גילוח" ( מתוך הבנה כי תהליך זה הינו תת-מיטבי בלשון המעטה ויכול להוביל לאבחנה בחסר .]8[ ולניתוח נוסף בשלב מתקדם יותר עולה השאלה כיצד יש לבצע טכנית את הביופסיה. מלבד עקרונות כריתה כירורגית כלליים של נגע עורי, המתייחסים לכריתה בצורה של כישור עם קצוות מחודדים, ולפי ,)1 ' קווי הקמטים המקובלים בעור (תמונה מס Breslow (Breslow) מ"סב םיישפוח םיילוש לש שרדנה קחרמה 1-0.5 1 2-1 2

'סמ הלבט 1: יפל הרידחה קמוע ןיבש רשקה

תשרדנה התירכה תבחרהל

ולסרב יפל הרידח קמוע

מ"מב

מ"ס מ"ס מ"ס מ"ס

Melanoma in situ

דע 1

מ"מ מ"מ מ"מ

2-1

2

לעמ

: סימון כישור כריתה סביב 1 ' תמונה מס נגע מלנוציטרי

'סמ הנומת 1: ירטיצונלמ עגנ ביבס התירכ רושיכ ןומיס

:תורפס תמישר

38

1. Handley WS. The Buntarian lectures on the pathology of melanotic growths in relation to their operative treatment. Lancet. 1907 Apr 13;169(4363):996-1003. 2. Goldsmith HS, Shah JP, Kim DH. Prognostic significance of lymph node dissection in the treatment of malignant melanoma. Cancer. 1970 Sep;26(3):606-9. 3. Olsen G. The malignant melanoma of the skin. New theories based on a study of 500 cases. Acta