האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

התפתחות, מניעה וגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס

מעקב לאחר כריתת פוליפים במעי הגס ד״ר אמיר קליין מכון גסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי רמב״ם; הפקולטה לרפואה ע״ש ברוס רפפורט, הטכניון, חיפה

מבוא סרטן המעי הגס הוא גורם משמעותי .]1[ לתחלואה ותמותה בעולם המערבי קולונוסקופיה כבדיקת סריקה לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס, מפחיתה שכיחות של .]2[ סרטן המעי הגס ותמותה ממחלה זו חשיבותה העיקרית של קולונוסקופיה, נובעת ככל הנראה מהיותה בדיקת סריקה יעילה, המאפשרת גילוי של סרטן בשלבים מוקדמים וגילוי והסרה של נגעים טרום סרטניים .]4,3[ ) (פוליפים ניאופלסטים נוסף על כך, קולונוסקופיה יכולה לשמש בדיקת מעקב המשפיעה על הורדת שכיחות סרטן המעי הגס והתמותה ממחלה זאת. נוכחות של פוליפים ניאופלסטים מסוג משונן ) במעי הגס adenoma ) או אדנומה ( serrated ( מהווה גורם סיכון להתפתחות של סרטן המעי ]. קיימת השערה שהכנסת מטופלים 5[ הגס להם הוסר פוליפ ניאופלסטי לתוכנית מעקב, תסייע בגילוי מוקדם של נגעים נוספים ובמניעת סרטן. אולם, היעילות של מעקב עם קולונוסקופיה לאחר הסרת פוליפים במניעה של סרטן המעי הגס הודגמה עד כה רק בעבודות אפידמיולוגיות ולא במחקרים רנדומליים פרוספקטיביים. עבודות אלו הראו לסרטן המעי הגס בקרב 4-3 סיכון של פי אנשים שלא הוכנסו לתוכנית מעקב מסודרת .]6[ לאחר כריתת פוליפים במעי הגס אנו מצפים למצוא פוליפים 75-50 בגילאים מהנבדקים. עם 30%- ניאופלסטים בכ השימוש הגובר באנדוסקופים בעלי רזולוציה ) ניתן להגיע high definition גבוהה ( ]. כבר היום 8,7[ 50% לאחוזי גילוי של עד בדיקות קולונוסקופיה למעקב אחרי כריתת

מסך נפח בדיקות 20%- פוליפים מהוות כ ]. לאור כך, שימוש לא 9[ הקולונוסקופיה מושכל בקולונוסקופיה למעקב אחרי כריתת פוליפים יגרום למעמסה קלינית וכלכלית כבדה על המטופל ועל מערכת הבריאות. גורמי סיכון בשנים האחרונות הצטבר מידע לגבי מאפיינים של פוליפים המנבאים סיכון מוגבר להתפתחות של סרטן המעי הגס. נוכחות של מ״מ, או פוליפ המכיל 10 פוליפ בגודל מעל ), או נוכחות villous architecture מרכיב ווילוזי ( ) high grade dysplasia של דיספלזיה גבוהה ( מגדירים את הפוליפ כאדנומה מתקדמת ]. נגעים 10-11] ( advanced adenoma ( מסוג זה מתקדמים והופכים לגידול סרטני בשנה אם הם לא נכרתים 5%- בקצב של כ ]. גורמי הסיכון הללו גם מושפעים זה 12[ מזה. לדוגמה, אנו יודעים שככל שהפוליפ גדול יותר, כך הוא יכיל מרכיבים היסטולוגיים מתקדמים, כגון דיספלזיה בדרגה גבוהה או .]13[ מרכיב ווילוזי באחוזים גבוהים יותר יתרה מכך, נוכחות של פוליפ בגודל של מעל מ״מ (שנכרת) מנבאת סיכון מוגבר לפתח 10 .]10[ סרטן המעי הגס במועד מאוחר יותר גורם נוסף המשפיע בצורה משמעותית על הסיכון להתפתחות של סרטן המעי הגס הוא מספר האדנומות שהתגלו בבדיקה. ריבוי פוליפים, ובמיוחד ריבוי פוליפים מתקדמים, מנבאים התפתחות של פוליפים מתקדמים .]10[ וסרטן המעי הגס במועד מאוחר יותר חשיבות המעקב נבדקים שבגופם התגלה והוסר פוליפ במהלך קולונוסקופיה, נמצאים בסיכון להימצאות

פוליפים בכלל ופוליפים מתקדמים בעתיד ]. מלבד הנטייה האישית של הפרט לפתח 5[ פוליפים במעי הגס, הנובעת מגורמים גנטיים, סביבתיים או שילוב שלהם, קיימים גורמי סיכון הקשורים ישירות למגבלות בדיקת הקולונוסקופיה. הסרה לא שלמה של פוליפ במהלך קולונוסקופיה אינה נדירה, וככל הנראה תורמת באופן משמעותי להתפתחות . כריתה לא שלמה interval cancer של מ״מ, 9-5 מהפוליפים בגודל 7%- נמצאה ב מ״מ, 20-15 מהפוליפים בגודל 23% בעד מהמקרים של פוליפים משוננים 47% ובעד יכול להיגרם interval cancer .]14[ גדולים גם כתוצאה מהחמצה של פוליפים בזמן קולונוסקופיה. גם קולונוסקופיה טובה אינה מהפוליפים. עבודות שונות 100% מגלה ) של miss rates הדגימו שיעורי החמצות ( מ״מ ועד 10 עבור פוליפים בגודל מעל 12-6% .]16,15[ מ״מ 5- לפוליפים בגודל קטן מ 27% קולונוסקופיה כבדיקת מעקב יכולה למתן סיכון זה, על ידי מציאת פוליפים שהוחמצו בבדיקה קודמת או כאלה שנכרתו בצורה לא מלאה בטרם עברו התמרה לסרטן פולשני. המלצות מספר איגודים מקצועיים ממליצים היום על מעקב עם קולונוסקופיה אחרי כריתת פוליפים במעי הגס. קיימת מידה מסוימת של חוסר אחידות בהגדרת קבוצות הסיכון ובהמלצות למעקב בין הקווים המנחים השונים, הנובעת בעיקר ממחסור בעבודות גדולות ואיכותיות בנושא. הקווים המנחים של כוח המשימה הרב-חברתי האמריקני ) U.S. Multi-Society Task Force - MSTF ( ושל החברה האירופית 2012 משנת

33