האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

טיפול בסרטן מעי גס ממוקם

הגישה הניתוחית לסרטן מעי גס ממוקם פרופ‘ ניר וסרברג מנהל היחידה לכירורגיה קולורקטלית, המערך הכירורגי, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה; אוניברסיטת תל אביב

מבוא סרטן בלוטי של המעי הגס מתפתח מתא הרירית של המעי בתהליך של מעבר מאדנומה לקרצינומה. סרטן המעי הגס הוא הממאירות השלישית בשכיחותה בעולם מקרים חדשים 40 בקרב גברים ונשים, עם בני אדם. הסיכון לחלות 100,000- בשנה ל .6%- בסרטן המעי הגס במהלך החיים הוא כ מהחולים המתגלים עם מחלה 80-70% חדשה יאובחנו עם מחלה מקומית או אזורית, 89% עם שרידות לחמש שנים שנעה בין .]1[ בהתאמה 70%- ל באופן אנטומי, ניתן לחלק את המעי הגס לחלקו האגני - הרקטום, ולחלקו התוך-בטני, הכולל את המעי הגס העולה, המעי הגס הרוחבי, המעי הגס היורד, הסיגמא, וחלקו העליון של הרקטום. אחוזים מהגידולים יאובחנו במעי הגס 70 ברקטום. למרות ההתפתחות האחרונה 30%- ו באפיונים גנטיים ומולקולריים של סרטן המעי הגס , הפקטור הפרוגנוסטי החשוב ביותר מיוחס לדירוג של המחלה לפי חדירתה את דפנות המעי ) והימצאות N ), מעורבות לימפטית אזורית ( T ( ). דירוג זה הוא הבסיס לטיפול M מחלה גרורתית ( הכירורגי בסרטן המעי הגס, שכולל כריתה מלאה ) 0R מקרוסקופית ומיקרוסקופית בגבולות נקיים ( של הגידול יחד עם דיסקציה לימפטית מתאימה. מטרת המאמר היא לתאר את השיטות לביצוע כריתה אונקולוגית בטוחה למטרת ריפוי של סרטן המעי הגס. הערכה והכנה טרום-ניתוחית ההערכה של חולים שאובחנו עם סרטן המעי הגס כוללת קולונסקופיה שלמה עם ביופסיה להערכה היסטולוגית; הערכה סיסטמית על

עם חומר ניגוד ורידי ופומי של החזה, CT ידי הבטן והאגן; בדיקות דם ספירה וכימיה כללית, הכוללות בין השאר בדיקת רמת האלבומין להערכת מצבו התזונתי של החולה . CEA ו- CA19.9 לפני הניתוח, וסמני סרטן הערכה על ידי אמצעי דימות נוספים כמו נעשית לפי הצורך, בהתאם PET-CT או MRI לממצאים שדורשים הערכה או בירור נוסף, או במקרים שלא ניתן לבצע את בדיקות הדימות המקובלות בשל מגבלת המטופל. במקרים בהם הממצא הגידולי חוסם את המעי אנדוסקופית, יש לשקול הערכה פרוקסימלית של המעי על ידי קולונסקופיה וירטואלית. במקרים בהם עולה חשד לסרטן מעי גס משפחתי, כמו למשל באבחון בגיל צעיר או צעיר יותר), או כשיש היסטוריה 50 (סביב משפחתית מחשידה עם ריבוי מקרי סרטן המעי הגס (או גידולים אחרים) במשפחה, יש לשקול הערכה גנטית לגידול ו/או למטופל. הערכה זו עשויה לשנות את התכנון הטיפולי, כגון הרחבת כריתת המעי או כריתת איברים אחרים כמו שחלות בתסמונות גנטיות שונות. הכנת מעי וטיפול מונע במשך שנים מקובל היה להכין את המעי הגס לפני ניתוח על ידי ניקוי מכני של המעי ומתן אנטיביוטיקה פומית כדי להקטין את ריכוז החיידקים הרב מחשש לזיהומים סביב הניתוח, בנוסף לטיפול אנטיביוטי סיסטמי לפני הניתוח. בהמשך פורסמו עבודות שהעלו שאלה לגבי הצורך בהכנה מכנית, ואף הראו שהכנה זו עלולה להעלות את שיעורי הדליפה מההשקה לאחר ניתוח. נושא הכנת המעי לפני ניתוח הוא שנוי במחלוקת, אך

עבודות חדשות מחזקות את הצורך בטיפול ], ואולי אף 2[ אנטיביוטי פומי לפני הניתוח יתרון במתן הכנה מכנית. טיפול כירורגי מטרת הטיפול הכירורגי בסרטן המעי הגס היא להשיג כריתה מלאה של הגידול עם גבולות כריתה נקיים יחד עם לימפאדנקטומיה מלאה של המערכת הלימפטית המנקזת. במקרה ) יש לבצע 4T של מעורבות איברים סמוכים ( כריתה שלמה, הכוללת גם את האיבר או .) en bloc resection חלק האיבר המעורב ( בדיקות היסטולוגיות מראות שהתפשטות 1 סבמוקוזלית של תאי גידול אינה עולה על ס"מ בדרך כלל, אם כי במקרים מסוימים זו ס“מ מהגידול. מסיבה זו, 4 נמצאה גם במרחק ס“מ מהגידול הוא 5 גבול כריתה במרחק של המרחק המינימלי המומלץ לכריתת המעי. נרחבות הכריתה נקבעת בדרך כלל לפי העץ הווסקולרי המתאים לעץ הלימפטי, כשקשרי הלימפה האזוריים מלווים את כלי הדם. כריתה של קשרי לימפה אלו מחייבת ניתוק כלי דם ראשיים במזנטריום. מסיבה זו המקטע הנכרת גדול פעמים רבות מהמקטע הנדרש להשגת גבולות נקיים. בגידולים הנמצאים בין כלי דם, כמו בכפף הכבד או הטחול, יש צורך בכריתה נרחבת יותר של מקטע המקבל אספקת דם משני כלי הדם. עבודות שבדקו את הקשר בין מספר קשרי הלימפה שנכרתו בניתוח ובין הפרוגנוזה, הראו שתכשיר הכריתה צריך לכלול קשרי לימפה, וככל שמספר 12 לפחות קשרי הלימפה גדול יותר כך גם הפרוגנוזה טובה יותר. בעבר נקשר מספר זה ביכולת

67