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Process Chart ‘Dosimetry’
Rating
Etape
Mode de défaillance potentielle Effets possibles de la défaillance Causes possibles de la défaillance
Plan de surveillance actuel
ou envisagé
G F D IR
Confusion de patient
Confusion de choix du volume
Confusion de latéralité
Manque d'information pour réaliser le
contour (IRM,…)
Manque de temps
/
Contours non réalisés
/
Consignes erronées
/
Erreur de saisie
Confusion
Non prise en compte d'une consigne de
modification du médecin
Traitement erroné
Oubli
/
4 2 4
32
Visible sur la dosimétrie
Contrôle du médecin
Traitement erroné
+/- Visible sur la dosimétrie
Perte de temps
Contrôle du médecin
Oubli de saisie
/
Information non transmise
Fiche de liaison
Erreur humaine
/
Mauvais prise en compte des coordonnées
du 1er traitement
/
Mauvais positionnement de l'ancien
isocentre
Dosimétrie cumulée erronée
Mauvaise superposition d'image
Parfois vérification autre
dosimétriste, physicien ou
radiohtérapeute
4 3 3
31
17
Repositionnement d’un ancien plan de
traitement
Mauvaise reproduction des paramètres
d'irradiation
Dosimétrie cumulée erronée
Erreur dans la restranscription de l'ancien
traitement
/
5 3 4
46
2 3
14
Saisie de valeurs erronées
3
2 3 3
21
Vérifie ou modifie les coordonnées de
l’origine utilisateur
Non réalisation du recalage de l'origine
utilisateur
Décalage traitement
2 3
21
Expansion sur des traces
involontairement dessinées en dehors du
volume cible
Mauvais "clic" sur l'image
4
4 4
Expansion sur un mauvais volume
Traitement erroné
Erreur humaine
4
4 2 2
17
Excès de confiance
/
Expansion des volumes cibles,
rajout/modification de volumes
Erreur de valeur de marge pour PTV Traitement erroné
Inscription par dosimétriste
de la marge sur copie de la
fiche en T si différent du
4
60
34
Vérifie les contours réalisés
Pas de vérification
Contours et DVH erronés
4 4
4 2 4
Contoure les volumes cibles
Contourage mal effectué
Traitement erroné
Pour le sein : présence du CR
opératoire avec la fiche en T
Possible failure mode Possible effects Possible causes
Surveillance plan / Rating
Step