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Setting up Preventive Actions
Etape
Mode de défaillance potentielle Effets possibles de la défaillance G F D IR
Actions
préconisées
Qui, Quand
Mesures
prises
G O D IR
Non prise en compte d'une consigne de
modification du médecin
Traitement erroné
4 2 4
32
Traitement erroné
Perte de temps
Mauvais positionnement de l'ancien
isocentre
Dosimétrie cumulée erronée
4 3 3
31
17
Repositionnement d’un ancien plan de
traitement
Mauvaise reproduction des paramètres
d'irradiation
Dosimétrie cumulée erronée
5 3 4
46
2 3
14
Saisie de valeurs erronées
3
2 3 3
21
Vérifie ou modifie les coordonnées de
l’origine utilisateur
Non réalisation du recalage de l'origine
utilisateur
Décalage traitement
2 3
21
Expansion sur des traces
involontairement dessinées en dehors du
volume cible
4
4 4
Expansion sur un mauvais volume
Traitement erroné
4
4 2 2
17
Expansion des volumes cibles,
rajout/modification de volumes
Erreur de valeur de marge pour PTV Traitement erroné
4
60
34
Vérifie les contours réalisés
Pas de vérification
Contours et DVH erronés
4 4
4 2 4
Contoure les volumes cibles
Contourage mal effectué
Traitement erroné
Step
Potential Failure Mode
Potential Failure Effect / Rating
Actions foreseen / Who – When / measures taken
Verifies contours
No verification
Error on contour and DVH
Repositionning of former treatment
Wrong Repositionning of isocentre
Wrong reproduction of treatment
parameters
Wrong calculation of Dosimetry
Wrong calculation of Dosimetry