168 / 879
Setting up Preventive Actions
Etape
Mode de défaillance potentielle Effets possibles de la défaillance G F D IR
Actions
préconisées
Qui, Quand
Mesures
prises
G O D IR
Non prise en compte d'une consigne de
modification du médecin
Traitement erroné
4 2 4
32
Traitement erroné
Perte de temps
Mauvais positionnement de l'ancien
isocentre
Dosimétrie cumulée erronée
4 3 3
31
17
Repositionnement d’un ancien plan de
traitement
Mauvaise reproduction des paramètres
d'irradiation
Dosimétrie cumulée erronée
5 3 4
46
2 3
14
Saisie de valeurs erronées
3
2 3 3
21
Vérifie ou modifie les coordonnées de
l’origine utilisateur
Non réalisation du recalage de l'origine
utilisateur
Décalage traitement
2 3
21
Expansion sur des traces
involontairement dessinées en dehors du
volume cible
4
4 4
Expansion sur un mauvais volume
Traitement erroné
4
4 2 2
17
Expansion des volumes cibles,
rajout/modification de volumes
Erreur de valeur de marge pour PTV Traitement erroné
4
60
34
Vérifie les contours réalisés
Pas de vérification
Contours et DVH erronés
4 4
4 2 4
Contoure les volumes cibles
Contourage mal effectué
Traitement erroné