152 / 239
150
Forside.
B ilag 11).
Distr. Nr.
Løbe Nr..................
T ilm e ld in g a f G a sfo rb ru g .
Gasforbrug ønskes fra d. (Dato) ....................................................
i .........................................................................gade Nr.
/
Sal
Den Tilflyttendes fulde Navn ..........................................................
Stilling....................................................................
Findes Gasmaaler ? ¿v-
(
Automat Gasmaaler.
I bekræftende Fald: er det x
A imindeiig Gasmaaler.
Den tidligere Beboers Navn og Stilling........................
tb-
Denne
Bubrik
udfyldes af
Belysnings
væsenet.
Nr.
Yiste d.
Udt. Kr.
Forudb.
Jeg har modtaget et Eksemplar af „Regulativ for Gasforsy
ning fra Københavns Gasværker“ , hvis Bestemmelser jeg erkender
at være underkastet.
Rekvirententens egenhændige Underskrift: