MB_2-2016_12052016

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CIRS-Pharmazie NRW startet imMai 2016
Fehler berichten und aus ihnen lernen
>CIRS-Pharmazie NRW ist eine gemein-
same Initiative der Apothekerkammern
Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe
(AKWL). Die Buchstaben „CIRS“ stehen
für Critical Incident Reporting-System. Es
handelt sich um ein internetgestütztes
Fehlerberichts- und Lernsystem zur ano-
nymen Meldung von Medikationsfehlern
und „Beinahe“-Medikationsfehlern in der
Apotheke. Beinahe-Medikationsfehler
schädigen den Patienten wegen der noch
rechtzeitigen Entdeckung nicht, können
jedoch zur Entwicklung von Lösungsan-
sätzen beitragen. Fehlerberichts- und
Lernsysteme spielen schon lange eine
wichtige Rolle in anderen Hochrisikobran-
chen wie etwa der Luftfahrt.
Warum ein Fehlerberichts- und Lernsys-
tem für die Apotheke?
• Arzneimitteltherapiesicherheitskultur
in der Apotheke aufbauen: Konkre-
te Beispiele schaffen Bewusstsein
(„Das könnte genauso auch bei uns
passieren“).
• Aufbau auf vorhandene Strukturen:
Umgang mit Fehlern ist Teil des apo-
thekeninternen QMS. Von welchen
Fehlern, die bei Ihnen in der Apotheke
passieren, können auch andere lernen?
• Niedrigschwelliger Ansatz zur Beschäf-
tigung mit AMTS
• Öffentlichkeitswirksamkeit: Wichtige
Rolle der Apotheke als Teil des Hoch-
risikoprozesses Arzneimitteltherapie
darstellen
Welche Medikationsfehler treten im
Apothekenalltag auf oder werden dort
detektiert?
• Fehler bei der Abgabe von Arznei-
mitteln (Rezeptbelieferung und
Selbstmedikation)
• Fehler bei der Medikationsanalyse
• Fehler bei ärztlicher Verordnung
• Fehler in der Rezeptur
• Administrative Fehler und Fehler
quellen im Tagesablauf
• Kommunikations- oder Verständi-
gungsprobleme
• Fehler auf Seiten der Patienten
Die Meldung von Medikationsfehlern so-
wie Beinahe-Medikationsfehlern liegt in
der Verantwortung aller Mitarbeiter in
der Apotheke. Ihre Berichte werden ano-
nymisiert, analysiert, kommentiert und
veröffentlicht. Der offene und konstruk-
tive Umgang mit Fehlern trägt dazu bei,
dass aus diesen gelernt wird und Lösun-
gen entwickelt werden können. So fördert
CIRS-Pharmazie NRW den Aufbau einer
Arzneimitteltherapiesicherheitskultur
in der Apotheke. Es dient auch als Inst-
rument der Qualitätssicherung und des
Qualitätsmanagements.
Machen Sie mit!
Erfassen Sie Medikationsfehler in der Apo-
theke online unter: www.cirs-pharmazie.
de <
Amoxicillin-Trockensaft falsch angewendet
Folgendes Ereignis fiel an der Schnittstelle Hausarztpraxis-Apotheke auf:
Wer berichtet?
Eine Apothekerin.
Was ist passiert?
Verschrieben war ein Amoxicillin-Trockensaft für Kinder. Nach Nachfragen ob
die Anwendung bekannt sei, antwortete der Vater, dass er diesen Saft schon öf-
ter für seine Kinder bekommen hat. Ich habe nochmal darauf hingewiesen, dass
vor Verwendung das Pulver erst gelöst werden müsse indemman die Flasche
bis zur Markierung mit Wasser auffüllt. Der Mann sagte daraufhin, dass ihm in
der Arztpraxis gesagt wurde, dass es ganz wichtig sei vor jeder Anwendung die
Flasche bis zur Markierung aufzufüllen und das habe er bisher auch immer so
gemacht.
Was war das Ergebnis?
Unterdosierung des Antibiotikums und somit höchstwahrscheinlich ausblei-
bender Therapieerfolg sowie Gefahr der Resistenzbildung.
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden
können?
Es handelt sich um ein Missverständnis. Es ist wichtig unmissverständliche
Anwendungshinweise zu geben, um ein Fehlgebrauch des Medikaments zu
vermeiden. Ein Grundverständnis für die Arzneimittelanwendung kann nicht
vorausgesetzt werden.
Kam der Patient zu Schaden?
Nein.
Welche Faktoren trugen zu dem Ergebnis bei?
Die Kommunikation mit Patienten. Der Mann sprach zudem schlechtes Deutsch.
Wie häufig tritt dieser Fehler ungefähr auf?
Selten.
Quelle:
AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS
AKWL Mitteilungsblatt 02-2016 / 19