SundhedtilstandenKøbenhavn

Form. II.

Anmeldelse fra en Plejemoder om et modtaget Plejebarn.

1. Plejemoderens fulde

Navn, Bopæl. 2. Anmeldelsesbevisets Dato og Løbe-Nr. 3. Plejebarnets fulde Navn,

Fødested, Fødselsdag og -Aar. 4. For et i Ægteskab født Barn: Forældrenes Navn

og Bopæl. 5 For et udenfor Ægteskab født Barn: Moderens Navn. Stilling og Bo

pæl. 6. Hvilken Dag er Plejebarnet modtaget? 7. Den vedtagne Betaling samt

hvorledes og i hvilke Terminer den skal erlægges.

Form. Nr. III.

Plejebørn

Anmeldelses

Datum.

Løbe-

Nr.

Fulde Navn.

Betalingens

Størrelse og

Form.

Flytning

til anden

Plejemoder.

fgang.

Død.

14-Aars.

Alderen.

Anmærkninger.

Plejemoderen

(Plejeforældrene). Plejemoderens fulde Navn, Fødested og Alder

samt borgerlige Stilling. —- Tilladelsens Datum. — Bopæl ved Indskrivningen (Gade,

Husnummer, Etage, For-, Bag-, eller Sidebygning).

Flytninger.

Anmærkninger.

Anmeldelsens

Datum.

Hvorhen.

Form. Nr. IV.

Plejebørn.

Løbe-

Nr.

Fulde Navn,

Fødested

og Fødselsdag.

Forældrenes eller, hvis

Barnet er født udenfor Ægte

skabet, Moderens Navn

og Bopæl.

Plejemoderens Løbe-Nr.

(Naar Barnet Hyttes

udstreges Nummeret og

den nye Plejemoders Nr.

føres til.)

Form. Nr. V.

Plejemoderen Løbe-Nr. . . .

Plejemoderens fulde Navn. Fødested og Alder

samt borgerlige Stilling. — Tilladelsens Datum. — Bopæl ved Indskrivningen (Gade,

Husnummer, Etage, For-, Bag- eller Sidebygning).

Flytninger.

A f hvem Anmeldelsen

er modtaget.

(Navn og Nr.)

Anmærkninger.

Anmeldelsens

Datum.

Hvorhen.