15 / 164
15
ברכות, נהלים
וטפסים
טופס הרשמה למורים שאינם בשבתון
לקורסים של המרכז לפיתוח מקצועי במכללת ארגון המורים לוגו ארגון ומכללה מ2 צדדים
המחלקה לפיתוח מקצועי והשתלמויות בשנה”ל תשע”ו
לכבוד
ארגון המורים העל יסודיים, המרכז להשתלמויות (נא לסמן ולשלוח בהתאם לסניף בו ברצונך להירשם)
תל-אביב והמרכז (קוד המוסד 063 ) דרך מנחם בגין 32. תל-אביב6538166 פקס’ 6340665-30
נגב ודרום (קוד המוסד 563 ) רח’ בן צבי 01, מגדל הרכבת, באר שבע . פקס’ 3752726-80
ירושלים (קוד המוסד 073 ) רח’ הלל4, ת.ד. 7002, ירושלים .פקס’ 9932226-20
חיפה וצפון (קוד המוסד 083 ) רח’ יפו 751, חיפה .פקס’ 4114558-40
אני, הח”מ, מבקש/ת להירשם לקורסים, כפי שאפרט להלן:
הצהרה
ידוע לי שהקורס מסובסד בחלקו ע"י ארגון המורים למורים חברי הארגון שאינם בשבתון
הנני חבר/ה בארגון המורים איני חבר/ה בארגון המורים
הנני גמלאי/ית:כן לא עובד חלקית: כן לא
הנני מצהיר/ה כי אינני בשנת שבתון הנני מודע/ת שאני עלול/ה להיתבע על הצהרת כזב
פרטי משתלם ותשלום עבור ההשתלמות (נא למלא בכתב ברור)
שם משפחה: _____________________ שם פרטי: ________________ ת.ז. ______________ (9 ספרות)
כתובת: רח’ ומס’ בית ____________________ עיר ______________ מיקוד ____________
טל’ ________________ טל’ נייד ______________ דוא”ל ____________ @ _________________________
תאריך לידה ____________ מצב משפחתי _______________ מין ז / נ _______________
תאריך: _______________ חתימה: _________________
פרטי תשלום בכרטיס אשראי
(לשליחה בפקס’, בדואר או סרוק במייל לסניף בו ברצונך להירשם כמפורט מעלה)
סוג הכרטיס ______________ מס' __________________________________
בתוקף עד __________ שם בעל הכרטיס ______________________ ת.ז. ____________________
מס' תשלומים ____________
לתשומת לב: ההרשמה לקורס תקפה רק לאחר הסדרת התשלום
st - 02-05/-01 '
ט
קוד הקורס
שם הקורס
תאריך תחילת הקורס
מחיר הקורס