Gjelder fra dato:
(4)
Endringen gjelder:
(1)
Etternavn:
Arbeidssted:
Tilsattdato:
(13)
Tilsattdato:
Arbeidssted:
Arbeidsgiver:
Arbeidsgiver:
Adresse:
Adresse:
Avtale/tariffomr.:
(15)
Avtale/tariffomr.:
Stillingstittel:
(17)
Stillingstittel:
Adresse:
Annet:
(3)
Postnr.:
Adresse Utdanning Arbeidssted Arbeidsgiver Stilling Medlemstype Utmelding
(2)
Utdanning:
(10)
Ped./yrkesteori:
(11)
Poststed:
E-post:
(9)
Tlf. mobil:
(8)
Fornavn:
Tlf.nr.:
Tlf.nr.:
Postnr.:
Postnr.:
Stillings-%:
(14)
Stillings-%:
Årslønn:
(16)
Årslønn:
Stillingskode:
(18)
Stillingskode :
Fødselsnummer:
Medlemsnummer:
(7)
Utdanning fullført mnd/år:
(6)
Student?:
(5)
Endringsmelding
Versjon 01.01.2010
Se rettledning på baksiden av arket
/
1
JA
2 3 4
Hovedarbeidsforhold
:
(12)
Biarbeidsforhold
:
(19)
Merknader:
(20)
Som medlem i Utdanningsforbundet er jeg forpliktet til å melde i fra til forbundet om endringer av betydning for medlemskapet. Videre er jeg også
forpliktet til å betale den til enhver tid gjeldende kontingent, normalt ved at Utdanningsforbundet gir melding til arbeidsgiver om trekk i lønn.
Dato:
(21)
Medlemmets underskrift:
(22)
