643 / 854
B la n k e t I.
6 0 8
Bkg. 11. Juni 1913 om Kørsel
med
Motorkøretøjer.
Anmeldelsesblanket.
Untertegnede anmelder herved at være g r^j r
en ^ra Fabrikken:
u<igaaet
hjulet Motor^ f f e ’ belegnel med FakrikS ^
bestemt t i l: 1)
Cylinderdiametren:
Centimeter
Slaglængden:
Cylinderantal:
Bevægkraft:
Antal Hestes Kraft:
Kørehastighed:
Egenvægt:
Ladningens Maksimalvægt:2)
Meter.
d.
(Fulde Navn.)
(Stilling.)
(Bopæl.)
Til
(Jurisdiktion.)
T ilstilles Hr. (den Sagkyndige)
Gebyret for Synsforretningen
Kr. er indbetalt.
d.
J) privat Personbefordring, offentlig Brug, Lastvogn m. v.
2) anføres kun for Lastvogne.