19 / 24
&ŽƌŵƵůĂƌŝŽ ĚĞ ůĞĐĐŝſŶ ĚĞ džĞŶĐŝſŶ ĚĞ ^ĞŐƵƌŽ ĚĞ :ƵŶĞĂƵ ŽŶƐƚƌƵĐƚŝŽŶ ʹ /ŶƐĐƌŝƉĐŝſŶ ŶƵĂů
WůĂŶ ƉĂƌĂ Ğů ŹŽ ϮϬϭϳͲϮϬϭϴ
^ĂůƵĚ͗
ůƵĞ ƌŽƐƐ ĂŶĚ ůƵĞ^ŚŝĞůĚ ŽĨ 'ĞŽƌŐŝĂ
^ KW E ^^ ĞĚƵĐŝďůĞ ĂŶƵĂů ĚĞ Ψϭ͕ϱϬϬ ƉĂƌĂ WƵŶƚŽ ĚĞ ^ĞƌǀŝĐŝŽ
^ KW E ^^ ĞĚƵĐŝďůĞ ĂŶƵĂů ĚĞ ΨϱϬϬ ƉĂƌĂ WƵŶƚŽ ĚĞ ^ĞƌǀŝĐŝŽ
ප /ŶĚŝǀŝĚƵĂů
ප ŵƉůĞĂĚŽͬ ſŶLJƵŐĞ
ප ŵƉůĞĂĚŽͬ,ŝũŽƐ
ප &ĂŵŝůŝĂ
ΨϬ͘ϬϬ
Ψϲϯ͘ϱϭ
Ψϱϰ͘ϴϰ
Ψϭϭϴ͘ϯϱ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ප /ŶĚŝǀŝĚƵĂů
ප ŵƉůĞĂĚŽͬ ſŶLJƵŐĞ
ප ŵƉůĞĂĚŽͬ,ŝũŽƐ
ප &ĂŵŝůŝĂ
Ψϴ͘ϴϲ
ΨϴϮ͘ϭϯ
ΨϳϮ͘ϭϯ
Ψϭϰϱ͘ϯϵ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ප
EŽ ƋƵŝĞƌŽ Ğů ƐĞŐƵƌŽ ĚĞ ƐĂůƵĚ ƋƵĞ ŽĨƌĞĐĞ :ƵŶĞĂƵ ŽŶƐƚƌƵĐƚŝŽŶ ŽŵƉĂŶLJ
ƵĞŶƚĂ ĚĞ &ůĞdžŝďůĞ 'ĂƐƚŽƐ͗ ; ŹŽ ĚĞů ƉůĂŶ͗ ĞŶĞƌŽ ŚĂƐƚĂ ĚŝĐŝĞŵďƌĞͿ
ප
zŽ ĞůŝũŽ ƉĂƌƚŝĐŝƉĂƌ ĞŶ ůĂ ƵĞŶƚĂ ĚĞ 'ĂƐƚŽƐ ƉĂƌĂ Ğů ƵŝĚĂĚŽ ĚĞ ůĂ ^ĂůƵĚ
Ψͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ ƉŽƌ ĂŹŽ ;ΨϱϬϬ ŵşŶŝŵŽ͖ ΨϮ͕ϲϬϬ ŵĄdžŝŵŽͿ
ප
zŽ ĞůŝũŽ ƉĂƌƚŝĐŝƉĂƌ ĞŶ ůĂ ƵĞŶƚĂ ĚĞ 'ĂƐƚŽƐ ƉĂƌĂ Ğů ƵŝĚĂĚŽ ĚĞ ĞƉĞŶĚŝĞŶƚĞƐ
Ψͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ ƉŽƌ ĂŹŽ ;ΨϱϬϬ ŵşŶŝŵŽ͖ Ψϱ͕ϬϬϬ ŵĄdžŝŵŽͿ
ĞŶƚĂů͗
ůƵĞ ƌŽƐƐ ĂŶĚ ůƵĞ^ŚŝĞůĚ ŽĨ 'ĞŽƌŐŝĂ
ප /ŶĚŝǀŝĚƵĂů
ප ŵƉůĞĂĚŽͬ ſŶLJƵŐĞ
ප ŵƉůĞĂĚŽͬ,ŝũŽƐ
ප ŵƉůĞĂĚŽͬ&ĂŵŝůŝĂ
Ψϱ͘ϵϬ
Ψϭϭ͘ϵϭ
ΨϭϮ͘ϲϰ
Ψϭϵ͘ϵϬ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ප
EŽ ƋƵŝĞƌŽ Ğů ƐĞŐƵƌŽ ĚĞŶƚĂů ƋƵĞ ŽĨƌĞĐĞ :ƵŶĞĂƵ ŽŶƐƚƌƵĐƚŝŽŶ ŽŵƉĂŶLJ
sŝĚĂ͗
WƌƵĚĞŶƚŝĂů
ප ^ſůŽ ĚĞƐĞŽ Ğů ƐĞŐƵƌŽ ƐŝŶ ĐŽŶƐƚŽ ƉĂƌĂ Ğů ĞŵƉůĞĂĚŽ ;ΨϯϬ͕ϬϬϬ sŝĚĂ ĂƐŝĐŽ͕ ŝƐĐĂƉĂĐŝĚĂĚ Ă ŽƌƚŽ WůĂnjŽ LJ >ĂƌŐŽ WůĂnjŽͿ
ĚŝĐŝſŶ͗
,Ğ ƐŽůŝĐŝƚĂĚŽ ƐĞŐƵƌŽ ĚĞ ǀŝĚĂ ĂĚŝĐŝŽŶĂů ƉĂƌĂ ŵş ƉŽƌ ůĂ ĐĂŶƚŝĚĂĚ ĚĞ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
,Ğ ƐŽůŝĐŝƚĂĚŽ ƐĞŐƵƌŽ ĚĞ ǀŝĚĂ ĂĚŝĐŝŽŶĂů ƉĂƌĂ ŵş ĐſŶLJƵŐĞ ƉŽƌ ůĂ ĐĂŶƚŝĚĂĚ ĚĞ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
,Ğ ƐŽůŝĐŝƚĂĚŽ ƐĞŐƵƌŽ ĚĞ ǀŝĚĂ ĂĚŝĐŝŽŶĂů ƉĂƌĂ ŵŝƐ ŚŝũŽƐ ƉŽƌ ůĂ ĐĂŶƚŝĚĂĚ ĚĞ ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
&ĂǀŽƌ ĚĞ EŽƚĂƌ͗ ^Ğ ƌĞƋƵĞƌŝƌĄ ƉƌƵĞďĂ ĚĞ ĞůĞŐŝďŝůŝĚĂĚ ƉĂƌĂ ĐŽďĞƌƚƵƌĂ ĚĞ ƐĞŐƵƌŽ ƉĂƌĂ ĂƋƵĞůůŽƐ ĞŵƉůĞĂĚŽƐ ƋƵĞ ƐĞĂŶ ƌĞĐŝĞŶƚĞŵĞŶƚĞ ĞůĞŐŝďůĞƐ ƋƵĞ ĞůŝũĂŶ ĐĂŶƚŝĚĂĚĞƐ ƉŽƌ ĞŶĐŝŵĂ ĚĞ ůĂ
ĐĂŶƚŝĚĂĚ ĚĞ ĞŵŝƐŝſŶ ŐĂƌĂŶƚŝnjĂĚĂ ĚĞ Ψ ϭϬϬ͕ϬϬϬ ƉĂƌĂ ĞŵƉůĞĂĚŽ LJ ΨϮϱ͕ϬϬϬ ƉĂƌĂ ĐſŶLJƵŐĞ LJ ƚĂŵďŝĠŶ ƐĞƌĄ ƌĞƋƵĞƌŝĚĂ ƉĂƌĂ ĐƵĂůƋƵŝĞƌĂ ƋƵĞ ĚĞƐĞĞ ĂƵŵĞŶƚĂƌ ůĂƐ ĐĂŶƚŝĚĂĚĞƐ ĚĞ ƐĞŐƵƌŽ ĚĞ ǀŝĚĂ LJ
ƉĂƌĂ ůĂƐ ŝŶƐĐƌŝƉĐŝŽŶĞƐ ƚĂƌĚşĂƐ ;ĂƋƵĞůůŽƐ ƋƵĞ ĚĞĐůŝŶĂƌŽŶ ĐŽďĞƌƚƵƌĂ ĞŶ Ğů ƉĂƐĂĚŽ ƉĞƌŽ ĞƐƚĄŶ ĞůŝŐŝĞŶĚŽ ŽďƚĞŶĞƌ ĐŽďĞƌƚƵƌĂ ĂŚŽƌĂͿ͘
sŝƐŝſŶ͗
LJĞDĞĚ
ප /ŶĚŝǀŝĚƵĂů
ප ŵƉůĞĂĚŽ н ſŶLJƵŐĞ
ප ŵƉůĞĂĚŽ н ,ŝũŽ;ƐͿ
ප ŵƉůĞĂĚŽ н &ĂŵŝůŝĂ
Ψϭ͘ϰϭ
ΨϮ͘ϲϴ
ΨϮ͘ϴϮ
Ψϰ͘ϭϱ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ƉŽƌ ƉĞƌŝŽĚŽ ĚĞ ƉĂŐŽ
ප
EŽ ƋƵŝĞƌŽ Ğů ƐĞŐƵƌŽ ĚĞ ǀŝƐŝſŶ ƋƵĞ ŽĨƌĞĐĞ :ƵŶĞĂƵ ŽŶƐƚƌƵĐƚŝŽŶ ŽŵƉĂŶLJ
Entiendo las opciones anteriores como me fueron presentadas. Entiendo que las selecciones que he hecho permanecerán en vigor hasta que tenga un
evento calificativo que permitiría la inscripción durante un periodo de treinta (30) días O hasta el próximo periodo anual de inscripción. Los eventos
calificativos incluyen, más no de forma limitativa: matrimonio, divorcio, nacimiento, adopción, muerte y pérdida o aumento de cobertura.
Información del Empleado (Favor de escribir con letra de molde)
EŽŵďƌĞ͗
EƷŵĞƌŽ ĚĞ ƐĞŐƵƌŽ ƐŽĐŝĂů͗
ŝƌĞĐĐŝſŶ͗
^ĞdžŽ͗
&ĞĐŚĂ ĚĞ ŶĂĐŝŵŝĞŶƚŽ͗
&ĞĐŚĂ ĚĞ ĐŽŶƚƌĂƚĂĐŝſŶ͗
/ŶĨŽƌŵĂĐŝſŶ ĚĞů ;ůŽƐͿ ĞƉĞŶĚŝĞŶƚĞ;ƐͿ ; ƐĐƌŝďĂ ĞŶ ůĞƚƌĂ ĚĞ ŵŽůĚĞͿ
EŽŵďƌĞ͗ ; ƉĞůůŝĚŽ͕ WƌŝŵĞƌ ŶŽŵďƌĞͿ
EƷŵĞƌŽ ĚĞ ƐĞŐƵƌŽ ƐŽĐŝĂů͗
&ĞĐŚĂ ĚĞ ŶĂĐŝŵŝĞŶƚŽ͗
^ĞdžŽ͗
ZĞůĂĐŝſŶ͗
&ŝƌŵĂ ĚĞů ĞŵƉůĞĂĚŽ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
&ĞĐŚĂ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
18