9 / 164
9
ברכות, נהלים
וטפסים
הרשאה לחיוב חשבון בהוצאות שכר לימוד
נא לצרף טופס זה לטופס ההרשמה ולשלוח למשרדי הארגון
הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע”מ קרן השתלמות למורים בבתיה”ס העל יסודיים
מנהל העסקים של הקרנות במכללות ובסמינרים בע”מ
לכבוד
קרן השתלמות למורים בבתיה”ס העל יסודיים במכללות ובסמינרים בע”מ
ע”י הבנק הבינלאומי הראשון לישראל בע”מ מנהל העסקים של הקרן
קיבוץ גלויות 43, תל-אביב 05566
א.ג.נ.,
הואיל ואושר לי לצאת בשנת הלימודים תשע”ו לשנת השתלמות,
(שם מוסד הלימודים)
בארגון המורים העל-יסודיים
והואיל והודעתי לכם כי אני משתלם/ת
קוד מוסד הלימודים (כמצוין במדריך למשתלם): נא סמן הסניף בו ברצונך ללמוד
380
חיפה וצפון
370
ירושלים
365
נגב ודרום
360
תל-אביב והמרכז
והואיל ואני מבקש/ת כי תעבירו את שכר הלימוד ישירות למוסד הלימודים הנ”ל:
1. אני הח”מ ___________________________ הגר/ה ב _____________________________
(רחוב / מספר בית / ישוב)
(שם משפחה ושם פרטי)
מס’ תעודת זהות ________________________________
(כמצוין בתלוש השכר)
נותן/ת לכם בזה הרשאה לחיוב חשבוני אצלכם עבור שכ”ל במוסד הנ”ל שלא יעלה על ערך
שעת לימוד אוניברסיטאית לכל שעת לימודים שבועית אשר אושרה לי, במועדים שיהיו נקובים
ברשימות החיובים שיומצאו לכם מידי פעם ע”י מוסד הלימודים ופרטי יהיו נקובים בהם.
2. הנני מוותר/ת על קבלת הודעות חיוב מכן בגין חיובים אלה.
3. אתם תפעלו בהתאם להוראות הנ”ל כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען.
הוראה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה ממני בכתב על גבי טופס ביטול הרשאה לחיוב חשבון
.4
בהוצאות שכר לימוד הנמצא במוסד הלימודים ובקרן ההשתלמות ברח’ קיבוץ גלויות 43, תל
אביב 05566.
5. הנני משחרר/ת אתכם מכל אחריות בעד נזק, הפסד, הוצאות וכו’ העלולים להיגרם עקב אי
מילוי הוראות אלה מכל סיבה שהיא.
6. הריני מתחייב/ת לבקש אישור מזכירות קרן ההשתלמות בה אני עמית/ה, לפני כל שינוי בתכנית
הלימודים שאושרה לי, או שינוי במוסד הלימודים.
____________________ ______________________
תאריך חתימת המשתלם
_______________________________________________________________________________
אישור המוסד
הננו מאשרים, כי מר/גב’ _________________________ ת.ז. _________________________
חתם בפנינו על טופס הרשאה זה לאחר שזיהינו ואימתנו את הפרטים האישיים הכלולים בטופס.
___________________ ___________________ _____________________
שם המאשר תפקיד חתימה וחותמת המוסד
ST-02-02/01-’
ט