Cirugía de bolsillo

C irugía de bolsillo

2.ª EDICIÓN Editor: Daniel B. Jones

AMPLE

manual de bolsillo

c i rug í a

de bolsillo 2.ª edición

AMPLE

manual de bolsillo

c i rug í a

de bolsillo 2.ª edición

Editor: D aniel B. J ones , MD, Ms, FaCs AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, edificio d - Ciutat de la Justícia 08902 l’Hospitalet de llobregat barcelona (españa) Tel.: 93 344 47 1 8 Fax: 93 344 47 1 6 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Capítulos 1 a 1 5, 2 1 a 3 1 y apéndices Dra. adriana liceaga Fuentes

Cirugía General y bariátrica Cirugía Mínimamente invasiva Coordinador instituto de obesidad Hospital Ángeles Roma Cirujana staff Hospitales Ángeles Profesor iRCAd brasil/iRCAd Francia Capítulos 1 6 a 20 Dr. aaron Díaz Flores Médico adscrito al servicio de Cirugía General y endoscópica, Hospital General “dr. Manuel Gea Gonzalez”, Ciudad de México

Traducción P&m Healthcare Publishing Services, S.a. de C.V.

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Karen estrada Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: P&M Healthcare Publishing services, s.A. de C.V. Maquetación: P&M Healthcare Publishing services, s.A. de C.V.

Adaptación de portada: Jesús esteban Mendoza Murillo Impresión: R. R. donnelley-shenzhen/impreso en China

se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las conse- cuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. esta publicación contiene información general relacionada con trata- mientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. el editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. en caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and drug Administration (FdA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. art. 270) se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cien- tífica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 20 1 8Wolters Kluwer isbN de la edición en español: 978-84- 1 7033-74-3 depósito legal: M-58 1 -20 1 8 edición en español de la obra original en lengua inglesa Po c ket Surgery de daniel b. Jones, 2.ª edición, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 20 1 8Wolters Kluwer Two Commerce square 2001 Market street Philadelphia, PA 1 9 1 03 isbN de la edición original: 978- 1 -4963-5539-3 AMPLE

colaboradores

Robert D.acton, mD Professor of surgery and Pediatrics Associate surgery Program director surgeon-in-Chief University of Minnesota Masonic Children’s Hospital Minneapolis, Minnesota Partha Bhurtel, mBBS surgery Resident, department of General surgery st. elizabeth Medical Center,Tufts University school of Medicine boston, Massachusetts Christopher Boyd, mD Assistant Professor of surgery, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts morgan a. Bresnick, mD instructor in surgery, General and bariatric surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts michael Cahalane, mD Associate Professor of surgery, Harvard Medical school Acting Chief,Acute Care surgery division director, Undergraduate education, department of surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts mark P. Callery, mD Professor of surgery, Harvard Medical school Chief, division of General surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts David S. Caradonna, mD, DmD Assistant Professor, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Thomas Cataldo instructor in surgery, Harvard Medical school and division of Colon and Rectal surgery beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts alexander V. Chalphin, mD General surgery Resident, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts AMPLE

Oliver S. Chow, mD Cardiothoracic surgery Fellow, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Charles Cook, mD, FaCS, FCCm division Chief,Acute Care surgery,Trauma, surgical Critical Care, beth israel deaconess Medical Center Associate Professor of surgery, Harvard Medical school boston, Massachusetts Jonathan Critchlow, mD Associate Professor of surgery, Harvard Medical school Associate Chief, General surgery, beth israel deaconess Medical Center

boston, Massachusetts Roger Eduardo, mD General surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts nassreneY. Elmadhun, mD surgical Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts mariam F. Eskander, mD, mPH General surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts amy Evenson, mD, mPH Assistant Professor of surgery, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Sidhu P. Gangadharan, mD Chief, division of Thoracic surgery and interventional Pulmonology beth israel deaconess Medical Center Associate Professor of surgery, Harvard Medical school boston, Massachusetts mark a. Gromski, mD Fellow, Gastroenterology and Hepatology indiana University school of Medicine indianapolis, indiana alok Gupta, mD, FaCS Acute surgeon, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Huzifa Haj-Ibrahim, mD General surgery Resident, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts AMPLE

allen Hamdan, mD Vice Chair, department of surgery and Associate Professor of surgery, Harvard Medical school Chairman, board of Advisors, Greater boston Food bank boston, Massachusetts Thomas Hamilton, mD Assistant Program director, Pediatric surgery Fellowship Program, department of surgery, boston Children’s Hospital Assistant Professor of surgery, Harvard Medical school boston, Massachusetts Daniel a. Hashimoto, mD, mS edward d. Churchill surgical education and simulation Research Fellow, Massachusetts General Hospital General surgery Resident, Harvard Medical school boston, Massachusetts Per-Olof Hasselgren, mD Professor of surgery, Harvard Medical school Vice Chairman, Research, director, endocrine surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts mary Jane Houlihan, mD Assistant Professor of surgery, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Dre m. Irizarry, mD General surgery Resident beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Sayuri P. Jinadasa, mD Critical Care Research Fellow and General surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center Teaching Fellow in surgery, Harvard Medical school boston, Massachusetts Katherine m. Johnson, mD obGYN Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Daniel B. Jones, mD, mS, FaCS Professor of surgery, Harvard Medical school Vice Chair of surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Stephanie B. Jones, mD Vice Chair for education and Faculty development, department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, beth israel deaconess Medical Center Associate Professor of Anaesthesia, Harvard Medical school boston, Massachusetts AMPLE

Tovy Haber Kamine, mD surgical Critical Care Fellow, brigham andWomen’s Hospital boston, Massachusetts mark a. Kashtan, mD surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts michael Kearney, mD instructor in surgery, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center Associate Professor of surgery, Harvard Medical school Vice Chair for education, bidMC department of surgery Program director, bidMC surgery Residency, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Kamal Khabbaz, mD Chief, division of Cardiac surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Tara S. Kent, mD, mS

boston, Massachusetts Khalid Khwaja, mD Assistant Professor of surgery, Harvard Medical school surgical director of solid organ Transplantation,Transplant institute, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts OmarYusef Kudsi, mD, mBa Assistant Professor of surgery,Tufts University school of Medicine boston, Massachusetts Janet li, mD, Cm instructor in obstetrics, Gynecology and Reproductive biology Harvard Medical school section Head, Female Pelvic Medicine and Reconstructive surgery beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Fei lian beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Patric liang, mD Vascular surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Samuel lin, mD, mBa Plastic surgeon, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts AMPLE

ali linsk, mD General surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts alan lisbon, mD Associate Professor in Anesthesia, Harvard Medical school executive Vice Chair, department of Anesthesia, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Deborah nagle, mD instructor in surgery, Harvard Medical school Chief, division of Colon & Rectal surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Bharath nath, mD, PhD Clinical Fellow in Pediatric General surgery, boston Children’s Hospital,

Harvard Medical school boston, Massachusetts Russell J. nauta, mD, FaCS

Professor of surgery, Harvard Medical school, Chairman of surgery, Mount Auburn Hospital Vice-Chairman of surgery, beth israel-deaconess Medical Center Cambridge, Massachusetts SailaT. Pillai mD, mPH Assistant Professor of surgery, indiana school of Medicine Cardiovascular surgeon,The division of Cardiothoracic surgery iU Health Methodist Hospital indianapolis, indiana Steven R. Odom, mD instructor of surgery, department of surgery, Harvard Medical school Acute Care and Trauma surgeon, department of surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Georgios Orthopoulos, mD, PhD surgery Resident, department of General surgery st. elizabeth Medical Center,Tufts University school of Medicine boston, Massachusetts Caroline Park General surgery Resident beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Jordan Pyda, mD General surgery Resident, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical school boston, Massachusetts AMPLE

Kristin Raven, mD surgery Resident, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical school boston, Massachusetts Kortney Robinson, mD General surgery Resident, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Patrick J. Ross, mD General surgeon surgery inc. Tulsa, oK ashraf a. Sabe, mD General surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Benjamin E. Schneider, mD instructor in surgery, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts George a. Scangas, mD Fellow, Rhinology and Anterior skull base surgery Massachusetts eye and ear infirmary/Harvard Medical school boston, Massachusetts Steven D. Schwaitzberg, mD FaCS

Professor and Chairman department of surgery Professor of biomedical informatics Jacobs school of Medicine and biomedical sciences University at buffalo The state University of NewYork NewYork, NewYork Ranjna Sharma, mD, FaCS Assistant Professor of surgery, Harvard Medical school beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Kathryn a. Stackhouse, mD General surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts nicholas E.Tawa, Jr, mD, PhD Assistant Professor of surgery (Cell biology), Harvard Medical school Attending surgeon, department of surgery, division of surgical oncology, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts AMPLE

Bijan J.Teja, mD, mBa Anesthesia Resident, Harvard Medical school, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts JohnTillou, mD General surgery Resident, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts DavidTomich, mD Resident Physician, General surgery, beth israel deaconess Medical Center boston, Massachusetts Jennifer F.Tseng, mD, mPH Chair of the department of surgery, boston University surgeon-in-Chief, boston Medical Center boston, Massachusetts HeathWalden, mD surgical Critical Fare Fellow, beth israel deaconess Medical Center,

Harvard Medical school boston, Massachusetts Jennifer l.Wilson, mD instructor in surgery, Harvard Medical school department of Thoracic surgery beth israel deaconess Medical Center, boston, Massachusetts Cambridge Health Alliance, Cambridge, Massachusetts AMPLE

prólogo

“Uno no descubre nuevos mundos, sin aceptar perder de vista la orilla por un largo tiempo”.

Andre Gide

“Cuando te dirijas a Ithaka espero que el viaje sea largo, lleno de aventura, lleno de descubrimiento…

Y si la encuentras pobre, Ithaka no te habrá engañado. Sabio como te habrás convertido, tan lleno de experiencia, ya habrás entendido lo que significan estos Ithakas”.

C. P. Cavafy

ser cirujano es dedicar la vida propia al servicio de los demás a través de la apli- cación de la sabiduría clínica adquirida en los amplios dominios de la reparación, la reconstrucción y el reemplazo. significa aprender a usar nuestra mente y nuestras manos de manera que, al interactuar con los demás, lo hagamos de tal forma que nos permita enfrentar con éxito los desafíos que enfrentan nuestros pacientes todos los días con lo mejor de nuestra capacidad. significa que aunque a veces un cirujano puede ser un anatomista, fisiólogo, patólogo o internista, como líder de un equipo quirúrgico, sea en el quirófano o en el piso, los cirujanos siempre deben ver con su mente así como con sus ojos. durante más de un siglo, una diversidad de destacados líderes de la Harvard Medical school alimentó y sostuvo una base de excelencia en el department of surgery del beth israel deaconess Medical Center. escrito por la facultad de cirugía y el personal de nuestro departamento, este manual se dirige sobre todo a los estudiantes que comienzan su trabajo clínico en el quirófano, las clínicas para pacientes ambulatorios y las salas quirúrgicas. Pretende ser un vademécum, que traducido del latín significa “ve conmigo”, es decir, un manual que debe llevarse consigo en todo momento. el interés central de este manual es proporcionar a los estudiantes un resu- men crítico de amplios principios anatómicos, fisiológicos y patológicos, aquellos que forman el marco para la toma de las decisiones quirúrgicas. el propósito de este manual no es proporcionar datos para memorizar, sino servir de guía para comprender mejor un número selecto de problemas comunes, enfoques diagnós- ticos y las intervenciones quirúrgicas que pueden ser necesarias para curar o ali- viar un sufrimiento. A partir de estos principios, creemos que los futuros líderes de la medicina podrán confrontar mejor las verdades que se aceptan en la actua- lidad a través de su creatividad, pensamiento original e innovaciones. e lliot l. C haikoF , MD, P h D Chairman, Department of Surgery Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School AMPLE

PREFaCIO Cirugía de bolsillo es el recurso ideal para estudiantes de medicina y personal de cirugía. su formato en listados ofrece la información de un libro de texto de ciru- gía de dos volúmenes en una obra portátil. la segunda edición de Cirugía de bolsillo se basa en el éxito de la primera. Con esta nueva versión, hemos actualizado el contenido y agregado más ilustraciones. Cada capítulo fue escrito por residentes y becarios de cirugía, con la participación de expertos en el área. el objetivo es garantizar que los estudiantes de medicina se destaquen en su rotación de pasan- tes de cirugía y en el examen respectivo. los internos y los residentes de cirugía más novatos valorarán contar con esquemas de hechos relevantes, dosis de medi- camentos y algoritmos de administración. los residentes también encontrarán en Cirugía de bolsillo un excelente recurso para preparar el examen Abs in-Training examination (AbsiTe ® ). Asimismo, este título es el único recurso de cirugía integral que es más fácil de consultar que internet.Todo lo que necesita saber para cuidar al paciente qui- rúrgico está a la mano.

D aniel B. J ones , MD, Ms, FaCs Professor of Surgery Harvard Medical School

AMPLE

DEDICaTORIa A la memoria de George blackburn, Md, Phd, Profesor s. daniel Abraham en la Harvard Medical school. el dr. blackburn fue pionero en el desarrollo de diferen- tes fórmulas de hiperalimentación intravenosa y en la administración segura de la nutrición parenteral total.También estableció el campo de la cirugía bariátrica. será recordado como un investigador reflexivo y un mentor desinteresado. el dr. blackburn se desempeñó como director del study of Nutrition Medicineen el beth israel deaconess Medical Center.

AMPLE

contenido

Colaboradores

v

Prólogo Prefacio

xii

xiii

1-1

manEJO PERIOPERaTORIO

2-1

CuIDaDOS InTEnSIVOS

3-1

TRaumaTISmOS

4-1

ESÓFaGO

5-1

ESTÓmaGOY DuODEnO

6-1

DuODEnO,YEYunO E ÍlEOn

7-1

EnFERmEDaD BIlIaR

8-1

PÁnCREaS

9-1

HÍGaDO

10-1

BaZO

11-1

HERnIaS

12-1

COlOn

13-1

anOY RECTO

CIRuGÍaVaSCulaR AMPLE 1 4 -1 CIRuGÍa CaRDIaCa 1 5 -1 CIRuGÍaTORÁCICa 1 6 -1 CaBEZaY CuEllO 1 7 -1 EnDOCRInOlOGÍa 1 8 -1 mama 1 9 -1

20 -1

PIElYTEJIDOS BlanDOS

2 1-1

TRaSPlanTE

22 -1

CIRuGÍa PlÁSTICa

23- 1

CIRuGÍa PEDIÁTRICa

24 -1

CIRuGÍa ROBÓTICa

25 -1

SISTEma GEnITOuRInaRIO

26 -1

GInECOlOGÍa

27 -1

anESTESIa

EnTREnamIEnTO QuIRÚRGICO: CIERRE DE HERIDaS

28 -1

29 -1

SImulaCIÓn, FCl, FCE Y FuSE

CuRRÍCulO SImulaDO BaSaDO En laS HaBIlIDaDES DE la aCS-aSE CuRRÍCulO DE HaBIlIDaDES PaRa lOS mÉDICOS RESIDEnTES En CIRuGÍa DEl aCSY la aPDS

30 -1

3 1-1

I -1

aPÉnDICE I: EnDOSCOPIa

II -1

aPÉnDICE II: InCISIOnES

III -1

aPÉnDICE III:aVCa

IV -1

aPÉnDICE IV:aVaT

V -1

aPÉnDICEV: mEDICamEnTOS DE la uCI

aPÉnDICEVI:anTIBIÓTICOS Sa- 1 AMPLE VI -1 ÍnDICE I- 1 SIGlaSY aBREVIaTuRaS

CIRUGÍA CARDIACA AshrAf A. sAbe • NAssreNe Y. elmAdhuN • KAmAl KhAbbAz

CC 1 5 - 1

1 5- 1 : C oronariopatía

Anatomía coronaria Sistema izquierdo

• Arteria coronaria principal izquierda (ACI): se origina en el seno coronario izquierdo, sigue un trayecto entre la arteria pulmonar y el apéndice auricular (orejuela) izquierdo para bifurcarse temprano en la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) y la arteria coronaria circunfleja izquierda (CCI) . en algunos pacientes, la arteria coronaria principal izquierda se trifurca en la rama intermedia, la dAI y la CCI • la dAI da origen a ~ 2 a 6 ramas diagonales y septales y ~ 3 a 5 ramas perforantes septales; hacen anastomosis con la arteria coronaria descendente posterior (CDP) • CCI: proyecta las ramas marginales obtusas • el sistema izquierdo irriga la porción anterior y lateral del ventrículo izquierdo, así como el tabique interventricular Sistema derecho • Arteria coronaria derecha (ACD): se origina en el ostium coronario derecho, sigue un tra- yecto por el surco AV derecho y termina en la CDP ; emite las ramas marginales agudas • Por lo general irriga los nodos AV y sA, así como al ventrículo derecho y el tabique inter- ventricular Circulación preponderante • Dominante derecha: 85 a 90% de los pacientes: la CdP se origina en la ACd • Dominante izquierda: 1 0 a 1 5% de los pacientes: la CdP surge de laACI, la cual también irriga al nodo AV • Codominancia: la CdP también puede estar irrigada por ambos sistemas, derecho e izquierdo Drenaje venoso • en primer lugar, a través del seno coronario (85%) y drena en la aurícula derecha (así como en las venas ventriculares derechas) • Venas deTebesio: drenan de forma directa en las cavidades Enfermedad coronaria (EAC) Etiología • daño endotelial, inflamación y depósito de lípidos → ateroesclerosis arterial coronaria; forma- ción de placa que puede obstruir la luz arterial • Isquemia del miocardio: disminución de la perfusión del músculo cardiaco secundaria a este- nosis arterial, rotura de la placa o trombosis • Infarto de miocardio: muerte celular y necrosis consecutiva a isquemia mayor de 20 minutos de duración Cuadro clínico • Angina de pecho: dolor torácico, pesantez, sensación de opresión que puede irradiarse al hombro, espalda o brazo, al realizar ejercicio, comer o sufrir un estrés emocional; por lo regular cede con el reposo (compromiso del flujo sanguíneo coronario) • Angina inestable: dolor incluso en reposo o ante un mínimo esfuerzo; puede durar más de 20 minutos; se relaciona con una obstrucción mayor de 90% de la arteria coronaria • Isquemia silenciosa: sin dolor torácico (alrededor de 1 5%); más común en diabéticos • Infarto agudo de miocardio: dolor torácico súbito transfictivo; puede acompañarse de náu- sea, diaforesis, mareo, fatiga y disnea Estudios diagnósticos • Radiografía de tórax: cardiomegalia, edema pulmonar o calcificaciones aórticas/coronarias • ECG: elevación/depresión del segmento sT, ondas Q, arritmias o bloqueo de rama • Ecocardiograma , con o sin dobutamina (ecocardiograma de esfuerzo): alteraciones en la movilidad de la pared de reciente aparición y disminución de la fracción de expulsión • Prueba de esfuerzo con ejercicio o farmacológica: eCG o cambios funcionales • TC helicoidal: permite observar lesiones coronarias o adelgazamiento del miocardio • Cateterismo cardiaco: hace posible observar la anatomía cardiaca, identificar la localización y gravedad de la coronariopatía, evaluar las funciones sistólica y diastólica, así como realizar una intervención de angioplastia o colocación de endoprótesis Injerto de revascularización de la arteria coronaria Indicaciones para injerto de revascularización de la arteria coronaria ( IRAC ) ( Circulation . 1 999; 1 00: 1 464- 1 480; Circulation . 1 997;96: 1 76 1 - 1 769) AMPLE

Indicaciones para un injerto de revascularización de la arteria coronaria Enfermedad Extensión de la enfermedad

• estenosis de la arteria principal izquierda ≥ 60% • “equivalente a la arteria principal izquierda”: estenosis proximal de la dAI y la CCI > 70% • enfermedad de tres vasos (dAI, CCI y ACd) • Pacientes diabéticos • estenosis de la principal izquierda ≥ 60% • equivalente a la principal izquierda • enfermedad de tres vasos • enfermedad de dos vasos con fe < 50% o isquemia en las pruebas no invasivas • enfermedad en un vaso con estenosis proximal de la dAI • Angina incapacitante pese al máximo tratamiento disponible • Afectación de uno o dos vasos con estenosis proximal de la dAI • Isquemia en evolución que no responde al máximo tratamiento no quirúrgico disponible • Isquemia/infarto en curso que no responde al tratamiento no quirúrgico más intensivo posible • estenosis de la principal izquierda ≥ 60% • equivalente a la principal izquierda

Angina leve o asintomática

CC 1 5 - 2

Angina crónica estable

Angina inestable/ IMSEST

IMEST/infarto agudo de miocardio

IRAC: técnica quirúrgica esternotomía media ò disecar la arteria mamaria interna izquierda (AmII) debajo del borde izquierdo del esternón ò y al mismo tiempo extraer la vena safena magna o la arteria radial ò Administración sistémica de heparina para un tiempo de coagulación > 400 ò Canulación arterial de la aorta ascendente; canulación venosa de la aurícula derecha ò Inicio de la derivación ò Cardioplejía retrógrada dentro del seno coronario, cardioplejía anterógrada dentro de la raíz aórtica ò hipotermia sistémica de 30 a 32 °C, hipotermia cardiaca con solución salina ò Pinzamiento de la aorta, infusión para cardioplejía ò Anastomosis distal de la AmII, la vena safena invertida o la arteria radial ò Anastomosis proximal a la aorta ò recuperación de la temperatura sistémica, retiro de la derivación ò reversión de la anticoagulación con protamina ò retirar la derivación ò Colocación de cables de marcapaso, sondas pleural y mediastínica ò Cierre del esternón con alambre de acero Circulación extracorpórea • recolección, filtración y oxigenación de sangre venosa; retorno a la aorta para la perfusión de la circulación sistémica • Permite la cirugía a corazón abierto con un campo quirúrgico con ausencia casi absoluta de sangre • la velocidad del flujo puede adecuarse para mantener una presión de perfusión sistémica satis- factoria Cardioplejía • solución fría con potasio que mantiene al corazón en hipotermia e inactivo para preservar al miocardio • Puede ser a base de sangre o cristaloides AMPLE

CC 1 5 - 3 Elección del conducto • la arteria mamaria interna izquierda (AmII) se utiliza siempre que sea posible (sobre todo para dAI), ya que tiene la tasa de permeabilidad más alta ( > 90% a 1 0 años) • La arteria mamaria derecha (AMD) se emplea en algunas ocasiones para injerto de ACd • en pacientes en riesgo de complicación de la herida esternal, las arterias mamarias internas de ambos lados deben evitarse debido a que el flujo sanguíneo hacia el esternón está comprome- tido y puede obstaculizar la cicatrización adecuada • Vena safena magna • Todos los pacientes deben someterse a mapeo venoso preoperatorio para determinar cuán adecuadas son las venas (de al menos 3.5 mm de diámetro, sin varices ni estrechamientos) • la disección y obtención de la vena puede ser abierta o endoscópica • Tasa de permeabilidad: 8 1 % después de 1 año, 75% a los 5 años, 50% a los 1 5 años • Otros injertos arteriales • los injertos de arteria radial tienen cierta ventaja respecto de la sobrevivencia • En pacientes con pocas opciones para la obtención de conductos, puede conside- rarse la arteria gastroepiploica derecha, o también para completar la revasculari- zación arterial Complicaciones • Infección de la herida (en especial del esternón): precaución con los injertos de AmI bilaterales • sangrado persistente • fibrilación auricular, otras arritmias • Accidente vascular cerebral/disfunción neurocognitiva • derrames pulmonares; neumotórax; insuficiencia respiratoria • Insuficiencia renal • disfunción gastrointestinal Variantes ( Circ J. 20 1 0;74(6): 1 03 1 - 1 037) • IrAC sin bomba: evita la respuesta inflamatoria generalizada inducida por el procedimiento de circulación extracorpórea; se utilizan instrumentos especiales para estabilizar los latidos cardia- cos y el flujo de la sangre derivada • se ha demostrado que reduce el sangrado postoperatorio, la disfunción neurocognitiva, la retención de líquidos y la insuficiencia orgánica, pero los resultados son variables • es controversial si la permeabilidad del injerto es inferior con el IrAC sin bomba • IRAC de mínima invasión/robótica: se realiza mediante pequeñas toracotomías con un videoscopio e instrumentos laparoscópicos o robóticos • menor incidencia de fibrilación auricular, requiere transfusión y hospitalización en algunos estudios • una curva de aprendizaje larga,difícil de enseñar y los tiempos quirúrgicos prolongados limitan su uso extendido • IRAC híbrido: injerto de mínima invasión de AmII en la dAI, junto con colocación de endo- prótesis mediante catéter en la ACd o la CCI; evita la esternotomía y permite una revascu- larización total • Tiempo de duración de la permeabilidad y resultados aún por definir ascitis, hepato- megalia, edema periférico, reforzamiento del segundo ruido cardiaco (P 2 ) AMPLE 1 5-2:V alVulopatías Valvulopatías Etiología Fisiopatología Síntomas Exploración física • soplo diastólico de tono bajo, ascendente- descendente, por lo general con chasquido de abertura • distensión de la vena yugular, Estenosis mitral • Núm 1 : fiebre reumática (fr) • malformaciones congénitas • Carcinoide maligno • lupus • Infiltración inflama- toria de las válvulas • engrosamiento/ fusión de las estructuras valvulares • Crecimiento de la aurícula izquierda • elevación de la presión de la aurí- cula izquierda • hipertensión pulmonar • Disnea de esfuerzo o con una fibrilación • disfagia o disfonía • Hemoptisis ocasional

• Núm. 1 : fr • Traumatismo • endocarditis • Im • Prolapso de la válvula mitral (5%)

• Soplo holosis- tólico en la punta, con irra- diación hacia la axila

Insuficien- cia mitral

• Acortamiento de la respiración • disnea de esfuerzo • Intolerancia al ejercicio

• Perforación, laxitud o rotura de las cuerdas tendinosas de las valvas • elevación de pre- sión de la aurícula izquierda • hipertensión pulmonar • Aumento de la precarga • dilatación cardiaca • hipertrofia delVI • Insuficiencia cardiaca • hipertrofia delVI • disminución de la distensibilidad • mayor requeri- miento de oxígeno • disminución de la • reducción de la presión diastólica • disminución de la presión de perfu- sión coronaria • sobrecarga de volumen delVI • dilatación o isque- mia delVI • fibrosis miocárdica perfusión coronaria

CC 1 5 - 4

Tríada común • Angina • síncope • Insuficiencia cardiaca

Estenosis aórtica

• soplo sistólico en la base con irradiación a las carótidas • Pulso débil y lento : aumento lento y prolon- gado del pulso arterial

• Calcificación

(edad avanzada)

• fr • Válvula aór-

tica bicúspide congénita: desa- rrollo de este- nosis aórtica a

edad más temprana

Insuficien- cia aórtica

• FR • malformaciones congénitas • endocarditis • dilatación del cayado aórtico: síndromes de marfan, ehlers- danlos o necrosis quís- tica medial

• Presión de

• disnea de esfuerzo • disnea paroxís- tica nocturna

pulso ensan- chada → “pulso céler” diastólico decreciente

• Soplo

Estudios diagnósticos • ECG: hipertrofia deVd/VI,dilatación de la aurícula izquierda, inversión de la ondaT y depresión del segmento sT • Ecocardiograma: para determinar la gravedad de la enfermedad (superficie de la válvula, gra- diente de presión transvalvular) • Cateterismo cardiaco: medición del gradiente de presión transvalvular, descartar coronario- patía y cálculo indirecto del área valvular Indicaciones quirúrgicas Enfermedad valvular: indicaciones para cirugía Estenosis mitral Insuficiencia mitral Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica • superficie val- vular ≤ 1 cm • síntomas a • síntomas a pesar del tratamiento médico • Insuficiencia mitral • sintomático • Asintomático si hay • síntomas pese al trata- miento médico Pacientes asintomáticos:suficiente con tratamiento antibiótico profiláctico contra endocarditis bac- teriana AMPLE pesar de trata- miento médico • hipertensión pulmonar • Émbolos sistémicos • endocarditis grave con alteraciones estructurales (rotura de pilares o perforación de orejuelas) • hipertensión pulmonar • deterioro de la función delVI • FE  60% o diámetro al final de la sístole  45 mm fármacos: diuréticos, inhibidores de la eCA (reducción de la poscarga, aumento del gasto cardiaco) descompensación delVI o gradiente del flujo sanguíneo transvalvular > 4 m/s • Insuficiencia car- diaca congestiva: tratamiento urgente • Por angina, síncope: tratamiento electivo • disfunción sistólica • disminución de la fracción de expulsión fármacos: bloqueadores β o del canal del calcio fármacos: inhibidores de la eCA, bloqueadores del canal del calcio (reduc- ción de la poscarga)

CC 1 5 - 5 Estenosis mitral: opciones quirúrgicas • Valvuloplastia con balón: insuflación percutánea de balón en la válvula para dilatarla • Contraindicaciones: insuficiencia mitral, engrosamiento y calcificación de las valvas mitrales, o fibrosis y calcificación de los músculos papilares o sus cuerdas tendinosas • bajo riesgo (tasa de mortalidad de 0.5 a 2%) • hasta 66% de los pacientes no requiere reintervención al cabo de 3 años • Comisurotomía mitral abierta: permite separar las comisuras y valvas fusionadas, movilizar las cuerdas tendinosas fibrosadas y desbridar las calcificaciones, así como los coágulos auricu- lares • se requieren esternotomía media o toracotomía derecha, circulación extracorpórea y car- dioplejía • un poco más riesgosa que la valvuloplastia con balón (mortalidad de 2%) • 75% de los pacientes no necesita otra operación después de 5 años • Reemplazo de la válvula mitral: con tejido o mecánica • Indicado en caso de calcificaciones extensas o insuficiencia mitral que hace imposible la valvuloplastia • Conservar las cuerdas tendinosas mientras sea posible • Tasa de mortalidad de 2 a 1 0% Insuficiencia mitral: opciones quirúrgicas • Plastia o reemplazo valvular mitral: preferir la plastia, siempre que sea posible • mejor función residual delVI si se conservan los músculos papilares y las cuerdas tendinosas • menor riesgo de tromboembolismo, endocarditis y deterioro valvular • menor mortalidad (0 a 2% en plastia y 4 a 7% en reemplazo) Estenosis aórtica • el reemplazo o la reparación de la válvula son el único tratamiento efectivo • Tasa de mortalidad: 2 a 8%; aumenta de forma exponencial con la disminución de la función delVI • Opciones no quirúrgicas: • desde el punto de vista histórico, los pacientes quirúrgicos no elegibles pueden someterse a una valvuloplastia con balón paliativa: alta incidencia de síntomas recurrentes, reestenosis y muerte • reemplazo de válvula aórtica transcatéter (rVAT) • las técnicas endovasculares recientes hacen posible el reemplazo de la válvula aórtica en pacientes con eA sintomática grave que se consideran no aptos para operación con base en sus comorbilidades (incluida la calificación del riesgo quirúrgico) y otras consideraciones (p. ej., fragilidad, tórax reoperado, tórax radiado, anatomía desfavorable) • el método puede practicarse a través de la vía transfemoral o transapical o transaórtica, de acuerdo con la anatomía de las arterias iliaca y aorta (calcificaciones/tortuosidad/ tamaño, etc.) • el método transfemoral se convirtió en el más factible (en la actualidad, > 80% de las intervenciones se realiza vía transfemoral), dado que las válvulas se elaboran en tama- ños más pequeños • las opciones valvulares incluyen válvulas expansibles con balón y válvulas autoexpan- sibles • estudios clínicos recientes demuestran la eficacia del rVAT como una opción segura en pacientes con riesgo quirúrgico alto e incluso riesgo intermedio. se hallan en curso estudios multicéntricos adicionales que investigan a los pacientes con riesgo quirúrgico bajo • la durabilidad a largo plazo permanece en duda. No obstante, el despliegue de la válvula en la válvula es una opción bien descrita en pacientes con enfermedad recurrente Insuficiencia aórtica • Tasa de mortalidad: de 4 a 6% Válvulas protésicas Válvulas protésicas Válvulas mecánicas Válvulas bioprotésicas Autoinjerto pulmonar (técnica de Ross) • mayor durabilidad • requiere anticoagulación de por vida • Pericardio porcino o bovino • Presenten deterioro estructural, requieren reintervención quirúrgica • No necesitan anticoagulación • se utiliza el tronco pulmonar del propio paciente para susti- tuir el tronco aórtico, la raíz de la pulmonar se reemplaza con aloinjerto • mayor dificultad técnica • No necesita anticoagulación y la frecuencia de complicaciones es baja AMPLE • Preferidas en pacientes en quienes la anticoagulación está contraindicada o en sujetos de edad avanzada

2.ª EDICIÓN C irugía de bolsillo

La 2.ª edición de Cirugía de bolsillo conserva el objetivo de su edición anterior: ser el recurso de información quirúrgica más conciso y confiable que el estudiante de medicina, el médico interno y el residente de la especialidad pueden llevar en el bolsillo de su bata. Para esta edición, se han revisado y actualizado todos los temas y se han agregado más ilustraciones. Cada uno de sus apartados ha sido creado por médicos residentes de cirugía y de otras subespecialidades quirúrgicas y ha sido revisado por cirujanos expertos del Beth Sirael Deaconess, Hospital de la Harvard Medical School. Esta obra incluye, en 27 capítulos organizados por regiones del cuerpo o por subespecialidad quirúrgica, los principios de diagnóstico y de tratamiento de los principales padecimientos quirúrgicos ordenados por regiones anatómicas o subespecialidades quirúrgicas. Además, incluye un apartado con los fundamentos de la cirugía laparoscópica (FLS), endoscópica (FES) y sobre el uso de la energía quirúrgica (FUSE), así como un capítulo más con los lineamientos de los programas del American College of Surgeons/Association of Program Directors in Surgery (ACS/ACPD) y seis útiles apéndices sobre los tipos de incisión abdominal más comunes, la terapéutica en cuidados críticos y antibióticos, y generalidades sobre ACLS, ATLS y endoscopia. Características principales: • Cobertura temática concisa y esquemática con el estilo de la serie de bolsillo • Contenido totalmente actualizado con Ilustraciones nuevas • Organización por órganos y subespecialidades que ayuda a una mejor revisión temática • Apartados dedicados a la actualidad quirúrgica en endoscopia, laparoscopia y las mejores prácticas sobre el uso de energía quirúrgica • Incluye un capítulo dedicado a los lineamientos del programa del ACS/ACPD y 6 útiles apéndices ISBN 978-84-17033-74-3 AMPLE

9 788417 033743