MB_3-2016_25082016

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Ein Fall aus CIRS-Pharmazie
Was ist passiert?
Eine Patientin berichtet in der Apothe-
ke, dass die Ausblisterungshilfe für ihre
Tabletten zur Gerinnungshemmung
(Handelspräparat: Pradaxa®) defekt
ist. Die Apotheke bestellt daraufhin
bei dem Hersteller eine neue Ausblis-
terungshilfe. Im späteren Gespräch
mit der Patientin stellt sich heraus,
dass die Patientin einen Reimport ihrer
Tabletten bekommen hatte. Durch die
zusätzlich aufgebrachte Schicht des
Reimporteurs konnte der Tablettenblis-
ter nicht durchstochen werden, obwohl
die Ausblisterungshilfe intakt war.
Was war das Ergebnis?
Die Patientin hat große Mühe an ihre
Tabletten zu kommen. Die Apotheke
vereinbart, dass sie die jetzige Packung
zunächst per „Handausdrücken“
Kommentar zum Ereignis
Tabletten in einer Blisterverpackung kön-
nen normalerweise durch manuelles Aus-
drücken entnommen werden. Dies ist
aufgrund körperlicher Einschränkungen
nicht immer so leicht möglich. Eine Aus-
blisterungshilfe, die von manchen Phar-
mafirmen angeboten wird, erleichtert das
Entnehmen der Tabletten und kann die
Selbstständigkeit des Patienten fördern.
Dabei wird ein Wochenblister in einen
kleinen Kasten gelegt und ein mit Tagen
beschrifteter Deckel aufgesetzt. Durch ei-
nen Daumendruck können dann einzelne
Tabletten ausgeblistert werden.
In der Apotheke können Einnahme-
fehler seitens der Patienten verhindert
werden. Beispielsweise durch
Machen Sie mit!
Erfassen Sie Medikations-
fehler in der Apotheke
online unter:
Reimport behindert Ausblisterung
Folgendes Ereignis fiel an der Schnittstelle Apotheke/Patient auf
aufbraucht. Es wird ein Vermerk in
der Patientendatei gemacht, dass die
Patientin beim nächsten Mal auf jeden
Fall das Original bekommt.
Wo sehen Sie Gründe für dieses
Ereignis und wie hätte es vermieden
werden können?
Generell mehr Augenmerk auf die
Medikationsanalyse und die Abgabe
auf die notwendigen manuellen Vor-
aussetzungen, die Primärverpackung
zu öffnen, legen. Gerade dieses Thema,
auch vor dem Hintergrund der Reim-
porte mit den Veränderungen an der
Verpackung, auf dem Schirm haben.
Kam der Patient zu Schaden?
Minimaler Schaden / Verunsicherung
des Patienten.
> CIRS-Pharmazie NRW ist eine
gemeinsame Initiative der Apothe-
kerkammern Nordrhein (AKNR)
und Westfalen-Lippe (AKWL). Die
Buchstaben„CIRS“ stehen für
Critical Incident Reporting-System.
Es handelt sich um ein internetge-
stütztes Fehlerberichts- und
Lernsystem zur anonymen Mel-
dung von Medikationsfehlern und
„Beinahe“-Medikationsfehlern in
der Apotheke. Beinahe-Medikati-
onsfehler schädigen den Patienten
wegen der noch rechtzeitigen
Entdeckung nicht, können jedoch
zur Entwicklung von Lösungsansät-
zen beitragen. Fehlerberichts- und
Lernsysteme spielen schon lange
eine wichtige Rolle in anderen
Hochrisikobranchen wie etwa der
Luftfahrt.
• Begutachtung der Arzneimittelver-
packung,
• Prüfung der manuellen Möglichkeiten
des Patienten,
• einen Vermerk in der Patientendatei,
dass der Patient das Original-Arznei-
mittel bekommt.
Aktuelles CIRS-Schwerpunktthema
Unser aktuelles CIRS-Schwerpunktthema
lautet „Fehler sowie Beinahe-Fehler in
der Rezeptur“:
• Zuständigkeiten/Multitasking in der
Rezeptur
• Plausibilitätsprüfung
• Herstellungsanweisung und -technik
• Vorbereitung des Arbeitsplatzes/
Hygiene
• Funktion der Waagen
• Haltbarkeit/Kennzeichnung
• Zusammenarbeit Apotheker – PTA <
AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS
AKWL Mitteilungsblatt 03-2016 / 19