Mitteilungsblatt Nr. 2/2017 (27. April 2017) inkl. AKWL-Geschäftsbericht 2016

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AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS
20 / AKWL Mitteilungsblatt 02-2017
Ein Fall aus CIRS-Pharmazie
Was ist passiert?
Patient inhaliert sein Dosier-Aerosol
falsch: Dosierung 2x tgl. 2 Hub
Er inhaliert folgendermaßen: 2x hin-
tereinander auslösen und danach 1x
inhalieren.
Was war das Ergebnis?
Wirkung nicht wie erwünscht;
Atemnot.
Machen Sie mit!
Erfassen Sie Medika-
tionsfehler in der
Apotheke online unter:
Inhaliersysteme richtig anwenden
Folgendes Ereignis fiel in der Rezeptur einer Apotheke auf:
> CIRS-Pharmazie NRW ist eine
gemeinsame Initiative der Apothe-
kerkammern Nordrhein (AKNR) und
Westfalen-Lippe (AKWL). Die
Buchstaben „CIRS“ stehen für
Critical Incident Reporting-System,
zu Deutsch „Datenbank für
kritische Vorfälle/Ereignisse“. Es
handelt sich um ein internetge-
stütztes Fehlerberichts- und
Lernsystem zur anonymen Mel-
dung von Medikationsfehlern und
„Beinahe“-Medikationsfehlern in
der Apotheke.
Medikationsfehler in der Apotheke kön-
nen auch in der Rezeptur auftreten. Dies
betrifft Bereiche wie Zuständigkeiten/
Multitasking, Plausibilitätsprüfung, Her-
stellungsanweisung und -technik, Vorbe-
reitung des Arbeitsplatzes/Hygiene, Funk-
tion der Waagen, Haltbarkeit/Kennzeich-
nung oder die Zusammenarbeit zwischen
Apotheker/in und PTA.
Hintergrund
Der Medikationsfehler trat während der
Abgabe des Arzneimittels in der Apothe-
ke auf. Die Information des Kunden über
die richtige Anwendung des Arzneimittels
ist ein wichtiger und notweniger Schritt
im Medikationsprozess. Inhaliersysteme
bedürfen einer besonders intensiven Be-
ratung. Es sollte beachtet werden, ob es
sich um ein Dosieraerosol oder um ein
Pulverinhalator handelt, weil sich die Art
der Anwendung unterscheidet.
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis
und wie hätte es vermieden werden
können?
Dosier-Aerosol nicht ausreichend erklärt;
bzw. vom Apotheken-Personal wurde
diese Möglichkeit der Inhalation gar
nicht für möglich gehalten.
Kam der Patient zu Schaden?
Passagerer Schaden leicht - mittel
Fragen, die sich in diesem Fall stellen,
sind:
• Bekam der Patient das Dosieraerosol
zum ersten Mal?
• Wie lange schon wendet er es so an?
• Wie konnte der Fehler aufgedeckt
werden?
• Hat der Patient selbst in der Apotheke
nachgefragt, wie er das Arzneimittel
richtig anwendet?
• Wurde auch in Arztpraxis darauf hin-
gewiesen, wie das Aerosol angewendet
wird? <