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Bil*« 1.
A N S Ø G N I N G
om anerkendelse i henhold til § 65, stk. I, i lov om bøme- og ungdom*forsorg.
a f ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(institutionen* navn)
a d re s s e o g te le f o n n r ...............................................................................................................................................•.........................................................................................
1)
Institutionens art:
a ) A ld e r s in te g r e r e t in s titu tio n
b ) V u g g e s tu e
o) B ø r n e h a v e
d ) L e g e s tu e
e) F r itid s h je m
f) F r itid s k lu b
g ) U n g d o m s k lu b
h ) L e g e s te d ( b y g g e le g e p la d s )
2 )
Institutionen agtes drevet
a ) s o m s e lv e je n d e in s t it u ti o n
b ) s o m k o m m u n a l in s t it u ti o n
c ) a f a n e r k e n d t f o r e n in g f o r b ø m e - o g u n g d o m s f o r s o r g
d ) p å a n d e n m å d e , jf r . § 6 6 , s tk . 1 , 2 . p k t .
3 )
Institutionens bestyrelse:
a ) A n ta l m e d le m m e r ( in k lu s iv e f o r æ ld r e r e p r æ s e n ta n te r , d e r v æ lg e s s n a r e s t m u lig t e f te r
in s titu tio n e n s ib r u g ta g e n ) :
b ) F o r m a n d e n s n a v n , a d r e s s e o g te le f o n n r .:
c) K a s s e r e r e n s n a v n , a d r e s s e o g te le f o n n r .:
4 )
Institutionens lokaler:
a ) G o d k e n d t a n s k a f f e ls e s s u m .:
b ) S a m le t b r u tto e ta g e a r e a l i m 1 ( b e r e g n e t i h e n h o ld t il b y g n in g s r e g le m e n t a f 1 9 7 2 ,
k a p . 2 , 2 .4 .):
c ) A n ta l p la d s e r :
d ) E g e n e je n d o m /le je d e lo k a le r ( u d le je r e n s n a v n o g a d r e s s e a n fø re s ).
6 )
Institutionens leder.
N a v n , a d r e s s e o g te le f o n n r:
Bil*« 3.
A N S Ø G N I N G
om tilskud efter lov om børne- og ungdomsforsorg § 74, stk. 1,
til delvis dækning af byggeudgifter/boligindskud.
Vedrørende (institutionens navn og adresse)
....................................................................................................k o m m u n e a n m o d e r h e r v e d o m , a t s ta ts ti ls k u d d e t i h e n h o ld t il
lo v o m b ø m e - o g u n g d o m s f o r s o r g § 7 4 , s tk . 1 , t il d e n d e l a f b y g g e u d g if te r n e , s o m ik k e e r d æ k
k e t v e d lå n e o p ta g e ls e r e s p e k tiv e t il in s titu tio n e n s b o lig in d s k u d , m å k o m m e til u d b e ta lin g .
I n s titu tio n e n s e n d e lig e a f k o m m u n e n g o d k e n d te a n s k a f f e ls e s s u m (e x c l. m o n te r in g )
a n d r a g e r ..............................................................................k r . H e r a f :
G r u n d k ø b e s u m
k r.
Q r u n d u d g if te r
k r.
H å n d v æ r k e r u d g iite r
k r.
O m k o s tn in g e r
k r.
I a l t
k r.
D e n d e l a f in s titu tio n e n s a n s k a f f e ls e s s u m , s o m ik k e e r d æ k k e t a f s t ø r s t m u lig lå n e
o p ta g e ls e r e s p e k tiv e in s titu tio n e n s b o lig in d s k u d a n d r a g e r .........................................................................................................k r.
Tilskuddet bedes anvist til
B a n k e lle r s p a r e k a s s e ..................................................................................
konto nr. .
pr. giro nr.
Bestyrelsens formand
navn_____
stilling . ..
adresse ..,
tlf. nr. ...
Institutionens kasserer
navn.........
stilling ...
adresse . .
tlf. nr. . . .
6 )
Institutionens åbningstid:
a ) D a g lig å b n in g s tid :
( k lo k k e s le t a n fø re s ).
b ) H v ilk e u g e n tlig e å b n in g s d a g e ?
c ) S å f r e m t in s titu tio n e n h o ld e s lu k k e t p å g ru n d a f f e r ie r m . v . a n g iv e s lu k n in g s p e r io d e r .
7 )
Antal børn og unge
(fo r k lu b b e r o g le g e s te d e r : fo r v e n
t e t a n t a l fre m m ø d e ) :
h e r a f p å
h e ld a g s h o ld
h a lv d a g s h o ld
a ) u n d e r 3 å r ...............................
b ) 3 -7 å r ...............................................
c ) 7 -1 4 å r ...........................................
d ) o v e r 1 4 å r ...............................
8 )
Institutionens forventede åbningsdag:
( S å f r e m t tid s p u n k te t ik k e k a n o p g iv e s v e d in d s e n d e ls e n a f a n s ø g n in g e n , b e d e s o p
ly s n in g h e r o m in d s e n d t, s å s n a r t å b n in g s d a g e n e r f a s ts a t) .
9 )
Girokonto
,
bank eller sparekasse, hvortil tilskud ønskes anvist:
( K o n to n u m m e r o p ly s e s ).
P å b e s ty r e ls e n s v e g n e
...............................................................................................................................................
d e n ......................................................................................................................................................
P å .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................- . ..
..................................................k o m m u n a lb e s ty re ls e s v e g n e d e n .................................................................................................................................................
Bilag 2.
A N S Ø G N I N G
om monteringstilskud efter § 74, stk. 1, i lov om bøme- og ungdomsforsorg.
V e d r ø r e n d e ( in s titu tio n e n s n a v n o g a d re s s e )
.........................................................................................................................................i..
.................................................................................................................................k o m m u n e a n m o d e r h e r v e d o m , a t s ta ts tils k u d d e t
i h e n h o ld til lo v o m b ø r a e - o g u n g d o m s f o r s o r g § 7 4 , s tk . 1 , til u d g ifte r n e i f o rb in d e ls e m e d
m o n te r in g e n a f in s titu tio n e n m å k o m m e til u d b e ta lin g .
I n s titu tio n e n s n a v n o g a d re s s e :
.................................................................................................................................................................
I n s titu tio n e n f o r v e n te s å b n e t d e n .............................................1 9 . . . A n ta l b ø r n :
T ils k u d d e t b e d e s a n v is t til
B a n k e lle r s p a re k a s s e
k o n to n r . .
p r. g iro n r.
B e s ty r e ls e n s f o r m a n d
n a v n ..................
s tillin g . . .
a d r e s s e . ..
tlf . n r. . . .
I n s titu tio n e n s k a s s e re r
n a v n ..................
s tillin g . . .
a d r e s s e . . .
tlf . n r . _____