Utdanning nr. 14

Gjelder fra dato:

(4)

Endringen gjelder:

(1)

Etternavn:

Arbeidssted:

Tilsattdato:

(13)

Tilsattdato:

Arbeidssted:

Arbeidsgiver:

Adresse:

Avtale/tariffomr.:

(15)

Avtale/tariffomr.:

Stillingstittel:

(17)

Stillingstittel:

Adresse:

Annet:

(3)

Postnr.:

Adresse Utdanning Arbeidssted Arbeidsgiver Stilling Medlemstype Utmelding

(2)

Utdanning:

(10)

Ped./yrkesteori:

(11)

Poststed:

E-post:

(9)

Tlf. mobil:

(8)

Fornavn:

Tlf.nr.:

Postnr.:

Stillings-%:

(14)

Stillings-%:

Årslønn:

(16)

Årslønn:

Stillingskode:

(18)

Stillingskode :

Fødselsnummer:

Medlemsnummer:

(7)

Utdanning fullført mnd/år:

(6)

Student?:

(5)

Endringsmelding

Versjon 01.01.2010

Se rettledning på baksiden av arket

2 3 4

Hovedarbeidsforhold

(12)

Biarbeidsforhold

(19)

Merknader:

(20)

Som medlem i Utdanningsforbundet er jeg forpliktet til å melde i fra til forbundet om endringer av betydning for medlemskapet. Videre er jeg også

forpliktet til å betale den til enhver tid gjeldende kontingent, normalt ved at Utdanningsforbundet gir melding til arbeidsgiver om trekk i lønn.

Dato:

(21)

Medlemmets underskrift:

(22)