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Bei der Abgabe von Arzneimitteln
können Fehler passieren, die mitun-
ter schwerwiegende Folgen für den
Patienten haben. So kann es zu le-
bensbedrohlichen Folgen kommen,
wenn ein Kind einen Hustenreizstil-
ler in viel zu hoher Dosierung erhält
(
Abbildung 1)
, wie im Fehlerbe-
richts- und Lernsystem CIRS-Phar-
mazie NRW in einem Fall beschrie-
ben wird:
Fall-Nr. 157819 – Massive Überdo-
sierung eines Antitussivums
Was ist passiert?
Hustenreizstiller-Tropfen wurden für ein
Kleinkind verordnet und vom Arzt ist ver-
sehentlich die Dosierung des ebenfalls ver-
schriebenen Antibiotikumsaftes verordnet
worden. Der Apothekenmitarbeiter hat
die 50-fach zu hohe Dosierung auf der Pa-
ckung notiert.
Was war das Ergebnis?
Das Kind wurde auf die Intensivstation
eingeliefert und hat glücklicherweise
überlebt.
Wo sehen Sie Gründe für das Ereignis?
Hektik, Stress, blindes Übernehmen der
Arztanweisung
Kam der Patient zu Schaden?
Passagerer Schaden: schwer
Wer berichtet?
Apotheker/Apothekerin
Im vorliegenden Fall kam es an zwei
Stellen im Medikationsprozess zu einem
Medikationsfehler: Der erste Fehler lag
bei der Rezeptierung des Arztes. Der
zweite Fehler trat im Rahmen der inhalt-
lichen Prüfung der Verordnung auf. Der
Apothekenmitarbeiter hätte hinterfragen
müssen, ob die Dosierung plausibel und
therapeutisch üblich ist.
Da Medikationsfehler immer wieder
auftreten, stellt sich die Frage, wie sie
reduziert werden können. Um Medika
tionsfehler und kritische Ereignisse zu
vermeiden und damit eine höhere Patien-
tensicherheit zu schaffen, sind Maßnah-
men zur Gewährleistung einer möglichst
sicheren Arzneimitteltherapie wichtig.
Wie können die Mitarbeiter in der
Apotheke zu mehr Patientensicherheit
beitragen?
Die Apotheke als Sicherheitsbarriere
Medikationsfehler können in der Apothe-
ke verhindert werden. Wenn Medikati-
onsfehler beispielsweise in der Arztpraxis
oder durch den Patienten entstehen, dann
kann die Apotheke als Sicherheitsbarriere
fungieren, den Medikationsfehler abfan-
gen und so das Eintreten eines kritischen
Ereignisses verhindern. Die Apotheke
stellt damit ein wichtiges Glied im Rah-
men des Medikationsprozesses dar.
Der englische Psychologe James Re-
ason beschreibt die Entstehung von kri-
tischen Ereignissen sehr anschaulich in
seinem „Schweizer-Käse-Modell“ (Abbil-
dung 2): Normalerweise gibt es innerhalb
Mehr
Arzneimitteltherapiesicherheit
in der Apotheke
Fehlerberichts- und Lernsystem CIRS-Pharmazie NRW
ABBILDUNG 1:
Wenn ein Kind einen Hustenreizstiller in viel zu hoher Dosierung erhält,
dann kann das lebensbedrohliche Folgen haben.
Foto: photophonie – Fotolia.com
Annabelle Heiming
(Münster) arbeitet als Apothekerin
bei der Apothekerkammer Westfalen-Lippe in den Abtei
lungen „Fortbildung“ und „Pharmazeutische Praxis“.
Annabelle Heiming
AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal /
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ANNABELLE HEIMING