6 / 28
eines Prozesses verschiedene Sicherheits-
barrieren, die dazu beitragen, dass keine
kritischen Ereignisse eintreten. Tatsächlich
können aber auch die einzelnen Sicher-
heitsbarrieren Lücken haben (vergleichbar
mit den Löchern einer Käsescheibe) und
somit als Barriere versagen. Wenn es zu
der unglücklichen Situation kommt, dass
ein oder mehrere Fehler alle Barrieren pas-
sieren, dann kann das unerwünschte und
kritische Ereignis eintreten. Unerwünschte
Arzneimittelereignisse sind also oft das
Ergebnis einer Verkettung von Fehlern im
Medikationsprozess und weisen auf Lü-
cken im System hin. Das bedeutet aber
auch, dass es in einem System eine Reihe
von Chancen gibt, um die ungünstigen
Entwicklungen aufzuhalten.
Wenn der Prozess der Behandlung mit
Arzneimitteln so organisiert ist, dass auch
beim Auftreten von Medikationsfehlern
sichergestellt ist, dass diese Fehler erkannt
und behoben werden, bevor sie die behan-
delten Personen erreichen und diese so ef-
fektiv vor vermeidbarer Schädigung durch
die Behandlung geschützt werden, dann
spricht man von Fehlertoleranz oder Resi-
lienz der Arzneimitteltherapie.
5,6
Patientensicherheit in der Apotheke
Durch eine Optimierung des Medikati-
onsprozesses kann die Arzneimittelthe-
rapiesicherheit, welche einen wichtigen
Teilbereich der Patientensicherheit dar-
stellt, erhöht werden. Die Arzneimittelthe-
rapiesicherheit unterscheidet sich von der
Arzneimittelsicherheit, bei welcher nur die
Sicherheit des Arzneimittels selbst im Fo-
kus steht. Sie umfasst den Prozess seiner
Anwendung und damit die Risiken, die bei
der therapeutischen Anwendung im Me-
dikationsprozess von der ärztlichen Ver-
ordnungsentscheidung bis zur Einnahme
durch den Patienten auftreten.
7
Um unerwünschte Arzneimitteler-
eignisse zu vermindern und eine Sicher-
heitskultur in Apotheken aufzubauen,
sind das Risikobewusstsein und die Bereit-
schaft aus Fehlern zu lernen zwei wichti-
ge Voraussetzungen. Die Erfassung und
Analyse von Medikationsfehlern und Bei-
nahe-Medikationsfehlern innerhalb von
Fehlerberichtssystemen können darüber
hinaus eine Grundlage für die Entwicklung
von Strategien zur Arzneimitteltherapiesi-
cherheit bilden.
Entwicklung von Fehlerberichtssystemen
im Gesundheitswesen
In Hochrisikobranchen wie der kommer-
ziellen Luft- und Seefahrt und der Atom-
energie wurde schon früh erkannt, dass
DER MEDIKATIONSPROZESS
Der Medikationsprozess beinhaltet
alle Stufen der Arzneimitteltherapie,
wie z. B. die Schritte Arzneimittel
anamnese, Verordnung/Verschreiben,
Patienteninformation, Selbstmedika-
tion, Verteilung/Abgabe, Anwendung
(Applikation/Einnahme), Dokumenta-
tion, Therapie, Überwachung/AMTS-
Prüfung,
Kommunikation/Abstim-
mung und Ergebnisbewertung.
1
WAS IST EIN MEDIKATIONS
FEHLER?
„Ein Medikationsfehler ist ein Ab-
weichen von dem für den Patienten
optimalen Medikationsprozess, das
zu einer grundsätzlich vermeidbaren
Schädigung des Patienten führt oder
führen könnte. Medikationsfehler
können von jedem am Medikations-
prozess Beteiligten, insbesondere von
Ärzten, Apothekern oder anderen An-
gehörigen eines Gesundheitsberufes
sowie von Patienten, deren Angehöri-
gen oder Dritten verursacht werden.“
1
Medikationsfehler können verschie-
dene Schritte des Medikationsprozes-
ses betreffen.
WAS IST EIN KRITISCHES
EREIGNIS?
Ein Ereignis, das zu einem uner-
wünschten Ereignis führen könnte
oder dessen Wahrscheinlichkeit deut-
lich erhöht.
2
WAS IST ARZNEIMITTEL
THERAPIESICHERHEIT?
„A r zneimit telt herapiesic herheit
(AMTS) ist die Gesamtheit der Maß-
nahmen zur Gewährleistung eines
optimalen Medikationsprozesses mit
dem Ziel, Medikationsfehler und da-
mit vermeidbare Risiken für den Pati-
enten bei der Arzneimitteltherapie zu
verringern.“
1
Beachte: Arzneimitteltherapiesicher-
heit ist nicht das Gleiche wie „das Me-
dikationsmanagement, mit dem die
gesamte Medikation des Patienten,
einschließlich der Selbstmedikation,
wiederholt analysiert wird mit den
Zielen, die Arzneimitteltherapiesicher-
heit und die Therapietreue zu verbes-
sern, indem arzneimittelbezogene Pro-
bleme erkannt und gelöst werden“.
8
ABBILDUNG 2:
Sicherheitsbarrieren und -lücken imMedikationsprozess, modifiziert
nach Reason
3
Grafik: Pharmazeutische Zeitung
6
/ AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal
MEHR ARZNEIMITTELTHERAPIESICHERHEIT IN DER APOTHEKE