Fortbildung aktuell [ Das Journal ] 4/2017

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• Meldungen bieten einen Mehrwert,
wenn sie zu konstruktiven Reaktionen
führen.
• Fehlermeldesysteme erfordern Fach-
kenntnis sowie personelle und finanzi-
elle Ressourcen.
Engagierte Vertreter aus verschiedenen
Bereichen des Gesundheitswesens grün-
deten 2005 das „Aktionsbündnis Patien-
tensicherheit“ (APS). Das Bündnis fördert
anhand von Fachexperten und Arbeits-
gruppen die wissenschaftliche Forschung
zur Verbesserung der Patientensicherheit
sowie zur Verminderung von Behand-
lungsfehlern, unterstützt praktische Pro-
jekte und entwickelt Handlungsempfeh-
lungen. Im Jahr 2006 erarbeitete das APS
„Empfehlungen zur Einführung von CIRS
im Krankenhaus“. Weiterhin unterstützt
es das Projekt „CIRSforte“, das 2017 be-
gonnen hat. Das Projekt CIRSforte soll der
Fortentwicklung von Fehlerberichts- und
Lernsystemen (CIRS) für die ambulante
Versorgung zu einem implementierungs-
reifen System dienen.15
Nach der „Richtlinie des Gemeinsa-
men Bundesausschusses über grundsätz-
liche Anforderungen an ein einrichtungs-
internes Qualitätsmanagement“, die am
16. November 2016 in Kraft getreten ist,
gehören Fehlermeldesysteme auch für
Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeu-
ten, medizinische Versorgungszentren,
Vertragszahnärzte sowie zugelassene
Krankenhäuser zum Mindeststandard des
Risikomanagements. Sie werden als eta-
blierte und praxisbezogene Bestandteile
des Qualitätsmanagements verstanden
und sind als Instrument des Fehlerma-
nagements verpflichtend anzuwenden.16
Aus Fehlern und kritischen Ereignissen
lernen
Die Einführung des CIRS in das Gesund-
heitswesen verdeutlicht einen Perspek-
tivwechsel im Umgang mit Fehlern und
kritischen Ereignissen. Wurden sie vorher
verschwiegen und aus Angst vor Konse-
quenzen nicht offen zur Sprache gebracht,
so sollen sie nun offen dargelegt werden.
Dahinter verbirgt sich der Kerngedanke,
dass Fehler und kritische Ereignisse auch
Lernchancen bieten.13
Durch ihre systematische Analyse können
wertvolle Erkenntnisse erzielt werden, die
wiederum zur Einleitung von präventiven
Maßnahmen, zur Verbesserung organisa-
torischer Prozesse und zur Entwicklung
von Lösungsstrategien beitragen. Jedes
sicherheitsrelevante, kritische Ereignis im
Gesundheitssystem kann genutzt wer-
den, um die Patientensicherheit in Zu-
kunft zu erhöhen.
CIRSmedical.de
CIRSmedical.de stellt ein Critical Inci-
dent Reporting System aus dem Gesund-
heitswesen dar. Es ist ein anonymes Be-
richts- und Lernsystem der deutschen
Ärzteschaft für kritische Ereignisse in
der Medizin. Dieses System ist seit 2005
in Betrieb und stellt einen Teil der Quali-
tätssicherungsmaßnahmen der Bundes-
ärztekammer und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung dar. Organisiert wird
es vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in
der Medizin (ÄZQ).
Das ÄZQ hat in den letzten Jahren in
Zusammenarbeit mit verschiedenen Pro-
jektpartnern auch weitere, spezifische
Berichtsgruppen eingerichtet, weshalb
sich aus der ursprünglichen Berichtsgrup-
pe CIRSmedical.de mittlerweile das Netz-
werk CIRSmedical.de mit 126 Kliniken und
12 Organisationen des Gesundheitswe-
sens gebildet hat. 17 Die Berichte aus den
einzelnen CIRS-Gruppen können sowohl
in der gemeinsamen Datenbank CIRSme-
als auch in den anderen Daten-
banken des CIRSmedical.de-Verbundes
veröffentlicht werden.
CIRS-Pharmazie NRW
Ein weiteres CIRS aus dem Gesundheits-
wesen ist CIRS-Pharmazie NRW (Abbil-
dung 4). Eswurde imMai 2016auf gemein-
same Initiative der Apothekerkammern
Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe
(AKWL) hin speziell für ApothekerInnen
und pharmazeutische Gesundheitsberu-
fe in Apotheken gegründet. CIRS-Phar-
mazie NRW ist als spezifische Berichts-
gruppe an das Netzwerk CIRsmedical.de
angeschlossen.
Die Arzneimitteltherapie und der
Medikationsprozess stellen einen Hoch-
risikoprozess dar. Die Mitarbeiter einer
Apotheke sind am Medikationsprozess
maßgeblich beteiligt. Zur Verbesserung
der Arzneimitteltherapiesicherheit bieten
Fehlerberichts- und Lernsysteme einen
systematischen Ansatz.
Das internetgestützte Fehlerberichts-
und Lernsystem CIRS-Pharmazie NRW
bietet einen relativ niedrigschwelligen
Ansatz zur Beschäftigung mit der Arz-
neimitteltherapiesicherheit und liefert
nichtsdestotrotz einen wichtigen Beitrag
zum Risikomanagement in Apotheken.
Die Mitarbeiter können hier Medikations-
fehler und „Beinahe“-Medikationsfehler
der Schnittstellen Arztpraxis, Apotheke
und Patient anonymmelden.
Seit dem Start imMai 2016 sind etwa
80 Fehlerberichte imCIRS-PharmazieNRW
eingegangen (einzusehen unter www.
. Dokumentiert wurden
u. a. Fehler bei der Abgabe von Arzneimit-
teln (Rezeptbelieferung und Selbstmedi-
kation), im Rahmen der Rezepturherstel-
lung, bei ärztlichen Verordnungen, auf
Seiten der Patienten sowie bei der Kom-
munikation oder Verständigung zwischen
den am Medikationsprozess beteiligten
Personen. Eine Übersicht der Fehlerberei-
che, die im Rahmen einer Auswertung der
bisher eingereichten Fallberichte identifi-
ziert wurden, zeigt Abbildung 5. Demnach
wurde vor allem über Fehler bei der Abga-
be von Arzneimitteln und am häufigsten
von Fehlern, die innerhalb der Apotheke
stattfanden, berichtet.
Die eingegangenen Berichte bei CIRS-
Pharmazie NRW werden vom CIRS-Team
der Apothekerkammer Nordrhein und der
Apothekerkammer Westfalen-Lippe zu-
erst anonymisiert, dann analysiert, kom-
mentiert und am Schluss veröffentlicht.
Konkrete Fallbeispiele schaffen das
Bewusstsein, „Das könnte genauso auch
bei uns passieren“ und vermögen die
Beteiligten des Medikationsprozesses
zu sensibilisieren, so dass Medikations-
fehler unter Umständen gar nicht erst
ABBILDUNG 4: CIRS-Pharmazie NRW –
Ein Fehlerberichts- und Lernsystem für
die Apothekerschaft
8/ AKWL Fortbildung Aktuell – Das Journal
MEHR ARZNEIMITTELTHERAPIESICHERHEIT IN DER APOTHEKE