20
Fortbildung aktuell - Das Journal
Nr. 2/2011 der Apothekerkammer Westfalen-Lippe
F rtbildung aktuell – Das Journal
Nr. 1/2014 der Apoth kerkammer Westfalen-Lippe 20
Erhaltungsdosen bekamen. Laut dem Er-
gebnis einer Metaanalyse sind Generika
und Original jedoch als klinisch äquiva-
lent zu betrachten. Der Wechsel auf ein
Warfarin-Generikum scheint demnach
wahrscheinlich sicher, dennoch empfiehlt
sich immer ein zusätzliches Monitoring
in den ersten Tagen und Wochen nach
der Umstellung, da individuelle Schwan-
kungen der INR möglich sind.
14,15,16
Zwar lassen sich die Ergebnisse der War-
farin-Untersuchungen nicht direkt auf
Phenprocoumon übertragen. Grundsätz-
lich spricht jedoch auch nichts gegen den
Einsatz eines generischen Phenprocou-
mon-Präparates. Bei der Ersteinstellung
kann der Apotheker durchaus ein Rabatt-
arzneimittel wählen, da die Erhaltungsdo-
sis ohnehin individuell bestimmt werden
muss. Ein (häufiger) Wechsel zwischen
verschiedenen Generika beziehungsweise
zwischen Marcumar und Generika sollte
aber vermieden werden. Bei einem Aus-
tausch kann es zu relevanten Änderungen
der INR kommen. In der Praxis sollte der
Apotheker für jeden Patienten den Nut-
zen eines Austauschs gegen das mögliche
Risiko abwägen und individuell entschei-
den, ob ein Austausch womöglich mit zu-
sätzlichem Monitoring sinnvoll ist. Stuft
er das individuelle Risiko des Patienten
durch den Wechsel auf ein anderes Präpa-
rat (auch bei häufigerem Monitoring) als
nicht vertretbar ein, kann er auf dem Re-
zept pharmazeutische Bedenken gegen
den Austausch nach Rabattvertrag gel-
tend machen. Alternativ kann der Arzt
den Austausch durch eine autidem-Ver-
ordnung umgehen.
14
Sonderfall Lithium
Lithiumsalze gelten als wirksame Mittel
zur Behandlung manisch-depressiver Pa-
tienten, werden jedoch aufgrund von Si-
cherheitsbedenken und Schwierigkeiten
bei der Dosierung immer seltener einge-
setzt. Die Wirksamkeit von Lithium hängt
eng mit der Wirkstoffkonzentration im
Blut zusammen. Lithium entfaltet seine
volle Wirksamkeit bei Serumspiegeln von
0,5 bis 1,2 mmol/l. Der Wirkstoff hat ei-
ne sehr geringe therapeutische Breite, In-
toxikationen treten bereits bei Serum-
spiegeln von 1,5 mmol/l auf, verstärkt bei
mehr als 2,0 mmol/l. Warn- und Initialsym-
ptome einer Lithiumvergiftung können
Durchfall, Erbrechen, Dehydratation so-
wie neurologische Störungen sein. Bei hö-
heren Serumspiegeln treten Tinnitus, ver-
schwommenes Sehen, Apathie und / oder
kardiovaskuläre Störungen auf, in beson-
ders schweren Fällen kann es zu einem ze-
rebralen Anfall und zu Koma bis hin zum
tödlichen Ausgang kommen.
17
Die Clearance von Lithium hängt unter
anderem von der Natrium-Konzentrati-
on im Harn ab, denn Lithium und Natri-
um konkurrieren um die tubuläre Rück-
resorption im Nephron. Viel Natrium im
Harn (zum Beispiel bei sehr salzreicher Er-
nährung, Hypernatriämie) führt zu einer
verminderten Rückresorption der Lithi-
umionen, also zu einer vermehrten Aus-
scheidung. Umgekehrt erhöht die Aus-
schaltung der Natrium-Rückresorption,
beispielsweise durch Schleifendiuretika,
die Lithium-Rückresorption. Damit stei-
gen die Konzentration im Körper und die
Gefahr einer Intoxikation.
Bei der Einnahme von Lithiumsalzen muss
der Serumlithiumspiegel regelmäßig mit-
tels Therapeutischem Drug Monitoring
(TDM) kontrolliert werden. Anfangs sollte
die Konzentration im Blut in den ersten
vier Wochen wöchentlich, danach für
ein weiteres halbes Jahr einmal monat-
lich und später vierteljährlich bestimmt
werden. Vergiftungen treten vor allem
auf, wenn Begleiterkrankungen hinzu-
kommen, die den Serumlithiumspiegel
verändern, beispielsweise starkes Erbre-
chen, hohes Fieber, Infektionen, Durch-
fälle, Flüssigkeitsmangel. In diesen Fäl-
len sind kürzere Untersuchungsintervalle
beziehungsweise außerplanmäßige Kon-
trollen erforderlich. Der Arzt sollte außer-
dem regelmäßig, mindestens alle zwölf
Monate, die Funktion von Nieren, Schild-
drüse und Nebenschilddrüse überprüfen.
In einer Metaanalyse, die die möglichen
Nebenwirkungen einer Lithium-Thera-
pie neu bewertete, war die Nierenfunk-
tion leicht herabgesetzt. Lithium erhöhte
auch das Risiko eines Nierenversagens, je-
doch nur gering. Die Patienten nahmen
bei der Lithium-Behandlung durchschnitt-
Fallbeispiel, frei nach Fallbericht Nr. 602 aus „Jeder Fehler zählt“:
Ein Patient, der regelmäßig seinen Hausarzt zur Kontrolle der INR aufsuchte, wur-
de morgens verwirrt vor der Praxis aufgefunden. Der Befund war eine schwere
Hyperglykämie bei bisher nicht diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2. Auf-
grund des hohen HbA
1c
-Wertes ist davon auszugehen, dass dieser schon Monate
bestand. Trotz regelmäßiger INR-Kontrollen waren in der Hausarztpraxis seit drei
Jahren keine sonstigen Blut- oder Urinuntersuchungen durchgeführt worden.
Der behandelnde Arzt schreibt, gerade bei Patienten, die häufig in die Praxis
kommen, werde vergessen, auch mal über den Tellerrand zu schauen. Es wurde
schlicht übersehen, erweiterte Untersuchungen oder zumindest einen Check-up
in Intervallen durchzuführen. Der Patient befand sich in einem lebensbedroh-
lichen Zustand, der bei einer regelmäßigen erweiterten Blutuntersuchung leicht
früher hätte entdeckt und behandelt werden können.
2
Medikamentenmonitoring
– as
r al
de Apothek k mmer Westfalen-Lippe
