Mitteilungsblatt 4/2017, 13. Oktober 2017

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Ein Fall aus CIRS-Pharmazie
Was ist passiert?
Insulinpflichtiger Diabetiker erhielt
vom Neurologen eine Verordnung
über Propranololhydrochlorid (nicht
kardioselektiver Beta-Blocker ohne
vasodilatierende Wirkung).
Was war das Ergebnis?
Da der Patient eine Kundenkarte in der
Apotheke hat, konnte diese rechtzeitig
intervenieren. Nach Rücksprache mit
dem Arzt wurde der Patient auf Met-
oprolol (kardioselektiver Betablocker)
umgestellt.
Pharmazie
Gleichzeitige Anwendung von Insulin und Beta-Blocker
Folgendes Ereignis fiel an der Schnittstelle Apotheke-Patient auf:
> CIRS-Pharmazie NRW ist eine
gemeinsame Initiative der Apothe-
kerkammern Nordrhein (AKNR) und
Westfalen-Lippe (AKWL). Die
Buchstaben „CIRS“ stehen für
Critical Incident Reporting-System,
zu Deutsch „Datenbank für
kritische Vorfälle/Ereignisse“. Es
handelt sich um ein internetge-
stütztes Fehlerberichts- und
Lernsystem zur anonymen Mel-
dung von Medikationsfehlern und
„Beinahe“-Medikationsfehlern in
der Apotheke.
Im vorliegenden Fall geht es um die In-
teraktion zwischen Insulin und Beta-
Blocker. Vor allem nicht kardioselektive
Beta-Blocker ohne vasodilatierende Wir-
kung, wie z. B. Propranolol, können die
hypoglykämische Wirkung von Insulin
verstärken und verlängern. Die gleich-
zeitige Anwendung von nicht kardiose-
lektiven Beta-Blockern und Insulin sollte
deshalb möglichst vermieden werden.
Der Fall zeigt, dass die öffentliche
Apotheke als Schnittstelle zwischen Arzt-
praxis und Patient eine wichtige Sicher-
heitsbarriere innerhalb des Medikations-
prozesses darstellt. In der Kundendatei
des Patienten war die Anwendung des In-
sulins vermerkt. Durch das „Plus“ an Infor-
mationen konnte der Medikationsfehler
in der Apotheke erkannt und dem Arzt ein
Lösungsvorschlag unterbreitet werden.
Ein „Plus“ an Informationen
Ein „Plus“ an Informationen bietet auch
der Medikationsplan. Dieser erleichtert die
einheitliche Arzneimitteldokumentation
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis
und wie hätte es vermieden werden
können?
Der Arzt war weder durch Hausarzt oder
Diabetologen, noch durch den Patien-
ten selbst über seine Insulineinstellung
unterrichtet worden.
Wer berichtet?
Apotheker/Apothekerin
und die Kommunikation zwischen Apo-
thekern, Haus- und Fachärzten, Pflegern
und dem Krankenhaus.
Der Medikationsplan ersetzt in kei-
ner Weise Patientendokumentationen,
Arztbriefe, Entlassbriefe, Verschreibungen
oder die Kommunikation zwischen Heil­
beruflern. Jedoch schafft er mehr Trans-
parenz und trägt zur Verbesserung der
Arzneimitteltherapiesicherheit bei.
Orientierunghilfe für den Patienten
Mit der Einführung des Medikations-
plans wird zudem das Ziel verfolgt, dem
Patienten mehr Orientierungshilfe und
Sicherheit in der Umsetzung seiner
Arzneimitteltherapie zu geben. Es steht
in der Verantwortung des Patienten, den
Medikationsplan zu jedem Arztbesuch
und beim Einlösen von Rezepten oder
beim Erwerb von Selbstmedikation mit-
zubringen und in der Arztpraxis oder Apo-
theke vorzulegen. <
Foto: ©Fotolia.com – Agnes Sadlowska
AUS-/FORTBILDUNG UND AMTS
22/ AKWL Mitteilungsblatt 04-2017
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