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Glosario de términos de seguros
Deducible:
el deducible es el monto de sus gastos cubiertos que debe pagar cada año de la póliza antes de
que la compañía de seguros comience a pagar.
Coaseguro
: una vez que se alcanza el deducible, usted y la aseguradora se repartirán el pago de sus facturas
de atención médica. El monto del coaseguro dependerá del plan que usted elija y de si utiliza proveedores
pertenecientes a la red o no.
Gastos cubiertos
: los gastos cubiertos son aquellos que son elegibles para un reembolso. Por lo general,
todos los planes de seguro brindan beneficios para servicios y suministros médicamente necesarios recetados
por un médico o un dentista. Cada opción además brinda beneficios para ciertos servicios de rutina y
preventivos. En todos los planes, cuando se pagan beneficios por gastos extra cubiertos por el asegurado, las
compañías aseguradoras considerarán el pago de dichos gastos solo hasta alcanzar los límites razonables y
habituales (R&C, por sus siglas en inglés).
Copago
: el copago hace referencia a un costo fijo que usted debe pagar por prestación. Los copagos se pagan
directamente a los proveedores (es decir, al médico o la farmacia).
Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés):
una explicación de beneficios es una declaración
que le envía su compañía aseguradora de salud para explicar qué tratamientos y/o servicios médicos se pagaron
en su nombre. No se trata de facturas, por lo que no es necesario pagarlas. No obstante, es importante que lea
sus EOB para comprender mejor los servicios que se pagaron y el costo de la atención médica.
Listado de medicamentos
: una lista que contiene los medicamentos aprobados que forman parte de su plan
de medicamentos recetados.
Genérico
: un fármaco aprobado por la FDA compuesto prácticamente por la misma fórmula química que el
fármaco de marca.
Máximo de bolsillo
– Este máximo limita sus gastos de bolsillo (incluido el deducible, el coaseguro y los
copagos) en cualquier año de la póliza.
Razonable y habitual (R&C, por sus siglas en inglés):
la compañía aseguradora no pagará ningún cargo que
sea superior al límite razonable y habitual cuando usted reciba servicios de proveedores no pertenecientes a la
red, y estos cargos no se aplican a los máximos de bolsillo. Los cargos R&C son costos que suelen cobrarse
por servicios y suministros comparables en su área geográfica. Si su servicio con un proveedor no perteneciente
a la red supera los R&C, el proveedor puede facturarle la diferencia. Dado que los proveedores pertenecientes
a la red cobran tarifas acordadas, usted nunca excederá los cargos R&C cuando haga uso de los proveedores
pertenecientes a la red.
Eventos que califican
: a modo de recordatorio, usted puede cambiar su selección fuera del período de
inscripción anual solo si experimenta un evento que califique. Los eventos que califican son el nacimiento de
un hijo, una adopción, un matrimonio, una muerte, un divorcio, una orden judicial que exija la prestación del
seguro a un dependiente, pérdida de cobertura (si usted o su cónyuge/dependientes están cubiertos por otro
plan y luego pierden dicha cobertura), elegibilidad para Medicare, un cambio de empleo de tiempo parcial a uno
de tiempo completo, una mudanza o una transferencia fuera del área de servicio del plan o una reducción de
horas que le impide ser elegible para la cobertura. Todos los cambios de los eventos que califican deben
coincidir con el cambio de estado. Si experimenta un evento calificante, es
SU responsabilidad
comunicarse
con Recursos Humanos dentro de los 30 días del evento calificante para obtener los formularios adecuados.