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Fortbildung aktuell - Das Journal
Nr. 2/2011 der Apothekerkammer Westfalen-Lippe
F rtbildung aktuell – Das Journal
Nr. 1/2014 der Apoth kerkammer Westfalen-Lippe 30
– as
r al
de Apothek k mmer Westfalen-Lippe
Der Sicherheitsgurt in der Psychopharmakotherapie
nötige Aufzeigen persönlich verursach-
ter Fehler sowie die Erhebung des indi-
viduellen Schulungsbedarfes bleiben von
diesen Maßnahmen unbeeinträchtigt. Es
geht nicht darum, die individuelle Ver-
antwortung einzelner Menschen zu er-
setzen, sondern den Wiedereintritt von
Fehlern zu minimieren. Zusätzliches Ziel
der Verbesserungskultur ist die Reduktion
von Hemmschwellen der betriebsinternen
Kommunikation.
Plan:
Planung des Prozesses vor seiner ei-
gentlichen Umsetzung. Analyse des Ist-
Zustands, Verbesserungspotentiale er-
kennen, Entwicklung eines erfolgverspre-
chenden Konzeptes. In unserem Beispiel:
Erkennen des hohen Risikopotentials un-
regulierter Medikationsprozesse (Sensibi-
lisierung als Voraussetzung).
Do:
Ausprobieren und ergebnisoffenes
Testen der möglichen Verbesserungsmaß-
namen an einem kleinen, überschaubaren
Einsatzbereich.
Check:
Nach erfolgreicher Do-Phase wird
die Maßnahme nach erfolgten Korrek-
turen als betriebsinterner Standard fest-
gelegt (Heben vom kleinen Versuchskreis
auf das Gesamtfeld).
Act:
Implementierung im Betrieb auf brei-
ter Basis. Dies hat Auswirkungen auf Ar-
beitsabläufe und Dienstanweisungen.
Schulungen, Änderungen von Datensät-
zen und regelmäßiges Auditieren gehö-
ren dazu. Konsequentes Nachjustieren
des festgelegten Qualitätsstandards er-
folgt durch erneute Durchläufe des Zy-
klus, beginnend mit „P“ wie Plan.
Konkret für unser Thema „AMTS der Psy-
chopharmakotherpie/AMTS der Versor-
gung mit OTC-Arzneimitteln“ kann für
den Beispielfehler „Versehentlicher Aus-
tausch von Schmelztabletten gegen un-
geeignete Filmtabletten“ wie in Abbil-
dung 6 dargestellt, aussehen.
Apothekenteams, die in diesem Bereich
keine erkennbaren Probleme haben,
sollten selbstverständlich keine Zusatz-
hinweise implementieren (Prinzip des mi-
nimalen Aufwands). Die Teams, denen
dieser Fehler häufiger unterläuft, wer-
den von den Hinweisen deutlich profitie-
ren (Prinzip des gerechtfertigten Mehr-
aufwandes). Wesentlich ist die Offenheit
für das Erkennen des Optimierungsbe-
darfs sowie die kontinuierliche Fortent-
wicklung der eigenen Standards. Ergänzt
wird der direkte Nutzen der verbesserten
Patientenversorgung durch einen ent
spannteren Umgang im Apothekenteam
sowie dem professionellen Umgang mit
kleinen oder größeren Fehltritten. Tie
feren Einblick in die Möglichkeiten der
Optimierungsprozesse bietet die Home-
page
auf die-
ser werden Fehler und Irrtümer anonym
beschrieben und zur Diskussion gestellt.
Experten geben Rat und nützliche Hin-
weise zum Umgang mit schwierigen Situ-
ationen. Ökonomisch relevant ist die ef-
fizientere Nutzung vorhandener, meist
knapper Ressourcen im Betrieb. Begrü-
ßenswert ist der motivierende Effekt der
erhöhten Arbeitszufriedenheit.
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Abbildung 8: Der PDCA-Zyklus anhand des Beispielfehlers „Versehentlicher
Austausch von Schmelztabletten gegen ungeeignete Filmtabletten“
Apothekenteams, die in di sem Bereich keine erkennbaren Probleme haben, sollten
selbstverständlich kein Zusatzhinweise implementieren (Prinzip des minimalen
Aufwands). Die Teams, denen dieser Fehler häufiger unterläuft, werden von den
Hinweisen deutlich profitieren (Prinzip des gerechtfertigten Mehraufwandes).
Wesentlich ist die Offenheit für das Erkennen des Optimierungsbedarfs, sowie die
kontinuierliche Fortentwicklung der eig en Standards.
Ergänzt wird der direkte Nutzen der verbesserten Patientenversorgung durch einen
entspannteren Umgang im Apothekenteam, sowie dem professionellen Umgang mit
kleinen oder größeren Fehltritten. Tieferen Einblick in die Möglichkeiten der
Optimierungsprozesse bietet die Homepage
, auf dieser
werden Fehler und Irrtümer anonym beschrieben und zur Diskussion gestellt.
Expert n geben Rat und nützlich Hinweise zum Umgang mit schwierigen
Abbildung 6:
Der PDCA-Zyklus anhand des Beispielfehlers „Versehentlicher Austausch
von Schmelztabletten gegen ngeeig ete Filmtabletten“.
