Guide Le maire et la santé

LE MAIRE ET LA SANTÉ

2019

ÉDITION

Quel PROJET pour la SANTÉ ? de TERRITOIRE

Quel PROJET pour la SANTÉ? de TERRITOIRE

L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

S  i laquestionde l’accès aux soins seposedepuis denombreuses années, son intensité a pris une dimension nouvelle dans nos territoires. Gestion passée du numerus clausus trop restrictive, transformation des pratiquesmédicales, accroissement des besoins des populations…se sont combinés pour faire de la santé l’un des thèmes de préoccupationmajeurs de nos concitoyens et des élus. De fait, beaucoup s’engagent aujourd’hui pour trouver des solutions collectives, innover dans les modes d’organisation des professionnels de santé, améliorer l’accès aux soins. L’ Assemblée de Communautés de France est convaincue que des solutions existent au niveau local : une offre de soins coordonnée à l’échelle des bassins de vie est possible, à la condition d’un dialogue constructif entre collectivités, professionnels de santé, services de l’Etat. L’intercommunalité peut être l’espace de ce dialogue. Plus encore : elle peut, à travers les politiques qu’elle mène, contribuer au bien-être global des habitants. La santé sera, j’en suis convaincu, un axe important des projets de territoire à l’avenir. Elle constituera l’un des enjeux majeurs des prochains mandats. C’est l’objet de ce guide, réalisé en partenariat avec le Crédit Agricole, que de sensibiliser les élus aux moyens d’agir. Jean-Luc RIGAUT Président de l’Assemblée des Communautés de France

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ÉDITORIAL

L  a santé a toujours été au cœur des préoccupations des français, élus aussi bien que citoyens. Ils sont attachés, à juste titre, à la recherche de l’excellence et de l’équité de notre système de santé sur les territoires. Or, face à l’accroissement de plus en plus rapide des besoins, lié notamment au vieillissement de la population et au développement de maladies chroniques, il devient souvent nécessaire de repenser l’offre de soin locale en travaillant à la fois le volet de l’organisationdes soins et celui de la prévention. Le Crédit Agricole, banque mutualiste régionale acteur du développement local, a la volonté d’accompagner l’évolution des territoires tant dans ses aspects économiques et environnementaux que sociétaux. Avec ce guide, nous espérons apporter des clés pour initier une approche globale de la santé sur un territoire, en optimiser les paramètres et ainsi concourir à une vie locale meilleure. Nous nous réjouissons que cette édition ait bénéficié du parrainage de l’Assemblée des Communautés de France. Notre partenariat de longue date témoigne de la solidité des liens qui unissent le Crédit Agricole et les collectivités locales au service du développement des territoires.

Dominique Lefebvre Président de Crédit Agricole S.A.

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SOMMAIRE

CONTEXTE ET ENJEUX DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE ..........................................9 Une démographie médicale sous tension Les déserts médicaux au cœur de toutes les réformes LA SANTÉ : UN PROJET ET DES OUTILS AU SERVICE DU TERRITOIRE ........................................... 14 Un levier qui a fait ses preuves : le contrat local de santé Un levier qui doit faire ses preuves: la téléconsultation LA PRÉVENTION, AXE PRIVILÉGIÉ D’ACTION POUR LES ÉLUS LOCAUX ................................................22 Les élus locaux, acteurs essentiels des politiques de prévention L’alimentation et l’activité physique au premier rang des priorités Des politiques d’aménagement à l’écoute des enjeux de santé AVERTISSEMENT AU LECTEUR Ce guide souhaite apporter une entrée en matière pour les élus locaux intéressés par le sujet de la santé sur leur territoire. Fort d’une approche globale pour permettre d’appréhender les grands équilibres, il n’a pas vocation à être exhaustif et, en ce sens, il ne traite pas certains sujets tels que, notamment, la santé mentale et les conseils locaux de santé mentale (CLSM), les structures d’exercice coordonné que peuvent initier les collectivités ou les différents dispositifs d'aide à l'installation et au maintiende professionnels de santé.

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L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

INTRODUCTION Le Grand débat national a confirmé ce qui était déjà palpable : l’accès aux soins est devenu un sujet d’inquiétude pour de nombreux Français vivant dans ce qu’il est convenu d’appeler des désertsmédicaux. Que ce terme de désert médical soit ou non approprié, il a le mérite d’attirer l’attention sur une des réalités de notre système de santé : la difficulté de se soigner dans certains départements, certaines villes, du fait d’une inégale répartition de l’offre de soins. Si les trois grandes vagues de décentralisation qu’a connues le pays depuis 1982 n’ont pas fourni aux élus locaux la compétence qui leur permettrait de décider eux-mêmes de l’organisation des soins, ils disposent cependant de différents instruments pour faire entendre leur voix. Le plus efficace étant sans doute le contrat local de santé (CLS), qui leur permet de fédérer les acteurs locaux (professionnels de santé, associations, usagers…) autour d’unprojet de territoire. Le remboursement des actes de téléconsultation, depuis le 15 septembre 2018, pourrait également ouvrir de nouvelles perspectives aux communes rurales, très durement touchées par la désertificationmédicale. Reste le vaste champ de la prévention, pour lequel les maires et présidents d’intercommunalités disposent de tous les moyens nécessaires pour s’affirmer commedes acteursde santédepremier plan.Cela impliqueque la santé s’invite dans toutes les politiques relevant de leurs compétences. Cet alignement des politiques publiques sur les enjeux de santé a d’autres vertus. En rendant la ville plus saine, plus propice à l’épanouissement et au bien-être, il peut également contribuer à la rendre plus attractive pour toutes celles et ceux qui cherchent une nouvelle adresse pour vivre, travailler et entreprendre. Ce qui sera gagné enmatière de santé pourra se traduire à court oumoyen terme par une attractivité renforcée pour les territoires.

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TROIS QUESTIONS À FRÉDÉRIC VALLETOUX

Maire de Fontainebleau et président de la Fédération hospitalière de France (FHF)

Quels sont les grands enjeux de santé pour les collectivités ? Avec le vieillissement de la population et l’augmentation des pathologies chroniques, les questions de santé deviennent de plus en plus prégnantes dans notre société. Prenons l’exemple des déserts médicaux. L’écart de densité pour les médecins géné- ralistes libéraux varie du simple au double entre la Seine-et-Marne – département le moins bien doté – et les Hautes-Alpes. Les déserts médicaux n’épargnent pas l’hôpital puisqu’au 1 er janvier 2018, plus d’un quart des postes de praticiens hospita- liers (27,4%) étaient vacants 1 . Il n’y a pas une journée où les collectivités ne sont pas sollicitées sur ces sujets. La santé peut-elle contribuer à la définition d’un projet de territoire? Sans aucun doute. La santé est un sujet clé, et à ce titre, elle doit rassembler l’en- semble des acteurs concernés : les professionnels de la prise en charge ou de la pré- vention, mais aussi les maires qui, en tant que membres et souvent présidents du conseil de surveillance de l’hôpital de leur commune, connaissent bien les enjeux du champ sanitaire et du champmédico-social. Dans quelle mesure la santé peut-elle également être un facteur d’attractivité? Les Français l’ont dit clairement à l’occasion du Grand Débat : les inégalités d’accès aux soins qui demeurent sont une véritable préoccupation et ont un effet sur l’attractivité d’un territoire. Par ailleurs, les hôpitaux publics implantés dans un territoire sont souvent le premier employeur local. Ils ont un impact économique non négligeable qu’on ne mentionne pas assez. Un euro dépensé dans les grands établissements de santé génère deux euros dans l’économie locale. Les établisse- ments publics de santé représentés par la Fédération hospitalière de France sont également porteurs d’innovations, ils font progresser la recherche et contribuent à la solidarité. Autant de valeurs fortes qui contribuent à faire de l’hôpital public l’institution dans laquelle les Français ont le plus confiance et un gage d’attractivité territoriale 2 .

2   Source : Baromètre de la confiance, Cevipof, janvier 2019. 1   Source : Rapport d’activité 2018 du Centre national de gestion (CNG).

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CONTEXTE ET ENJEUX DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE

La désertification médicale n’est pas seulement un sujet de préoccupation pour les élus et leurs administrés. Depuis plus de dix ans, les pouvoirs publics n’ont eu de cesse d’en faire une priorité de leur action. CONTEXTE ET ENJEUX DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE Moins demédecins, un renouvellement générationnel insuffisant, une inégale répartition des compétences sur le territoire : plusieurs facteurs contribuent à la désertification médicale. De moins en moins de médecins En2018, leConseil national de l’Ordredesmédecins (CNOM) recensait dans son Atlas de la démographie médicale 296 755 médecins inscrits à l’Ordre, en augmentation de 1,9% par rapport à 2017 (+11,9% par rapport à 2010). Ces chiffres doivent cependant être maniés avec précaution. En effet, sur ces 296 755 médecins, 27% étaient des retraités, parmi lesquels une minorité seulement avait maintenu une activité souvent réduite. Ce sont donc en réalité seulement un peu plus de 198 000 professionnels qui exercent aujourd’hui une activité « régulière » (198 081 d’après le CNOM). Et cette population voit ses effectifs se réduire d’année en année. En 2018, le nombre demédecins en activité était de 10% inférieur à ce qu’il était en 2010. Cette tendance concerne au premier chef les médecins généralistes, dont les effectifs ont reculé de 7,3% depuis 2010. Le nombre de spécialistes, dans le même temps, a progressé de 4%. UNE DÉMOGRAPHIE MÉDICALE SOUS TENSION

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L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

Un renouvellement générationnel insuffisant A cela s’ajoute un renouvellement générationnel insuffisant pour com- penser les départs à la retraite, alors que lamoyenne d’âge des médecins est actuellement de 50,7 ans (avec des disparités départementales : 47,5 ans en Ille-et-Vilaine, 54,7 ans dans la Creuse). Là encore, c’est en médecine générale que le phénomène est le plus marqué. L’index de renouvellement générationnel (mesuré par le rapport du nombre demédecins demoins de 40 ans sur celui desmédecins de 60 ans ou plus) est en effet de 0,85 pour les médecins généralistes. Il est de 0,95 pour les spécia- lités chirurgicales. Seules les spécialités médicales (1,21) connaissent un réel renouvellement. Des territoires inégaux dans l’accès aux soins Ces médecins moins nombreux, et dont une part non négligeable approche de l’âge de la retraite, sont de plus inégalement répartis sur le territoire. Les plus fortes densités médicales (nombre de médecins pour 100 000 habitants) concernent les départements du Sud-Est de la France, l’Arc atlantique, les dé- partements dotés d’un pôle hospitalo-universitaire, et les départements fron- taliers de l’Est.Acontrario, les départements jugésmoins attractifs connaissent une vraie pénurie demédecins. A ces inégalités entre départements s’ajoutent des inégalités infra-départemen- tales. Les zones où la situation est la plus critique sont généralement les zones rurales, et celles, proches des grandes villes, qui ne bénéficient pas de leur rayon- nement économique. Cette situation est d’autant plus dommageable qu’elle touche des populations souvent fragilisées, accentuant le sentiment d’une frac- ture entre des territoires favorisés, où il est facile de se soigner, et d’autres moins prospères, où l’accès aux professionnels de santé estmoins aisé. CHIFFRES-CLÉS C’est en région Sud (ex-PACA) que la densité médicale est la plus élevée, avec 343,9 médecins pour 100 000 habitants . Elle n’est en revanche que 224,6 médecins pour 100 000 habitants en région Centre-Val de Loire , et 185,4 médecins pour 100 000 habitants dans les collectivités d’ Outre-Mer .

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CONTEXTE ET ENJEUX DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE

VERS UNE MÉDECINE SALARIÉE ?

nombre d’heures que les médecins salariés. Ce glissement progressif vers une médecine salariée est un paramètre qui affectera nécessairement l’organisation des soins alors qu’un nombre croissant de territoires voient leurs médecins partir à la retraite.

C’est un autre enseignement de l’Atlas de la démographie médicale produit chaque année par le CNOM : l’exercice salarié tend à progresser parmi les médecins. C’est aujourd’hui le mode d’exercice de 47% d’entre eux (+5% par rapport à 2010) . L’exercice libéral a quant à lui suivi une évolution inverse, n’étant plus privilégié que par 42% des médecins (-5% par rapport à 2010) . Ce mode d’exercice de la médecine est aussi celui que choisissent massivement les jeunes médecins quand ils entrent dans la profession : 83% d’entre eux sont aujourd’hui salariés . Jusqu’à présent, les libéraux effectuaient un plus grand

g L’Atlas de la démographie médicale, téléchargeable depuis le site du CNOM : www.conseil-national.medecin.fr POUR ALLER + LOIN

LES DÉSERTS MÉDICAUX AU CŒUR DE TOUTES LES RÉFORMES Le gouvernement a fait de la lutte contre les déserts médicaux l’une de ses priorités. La ministre de la santé, Agnès Buzin, n’est cependant pas la pre- mière à se saisir de ce dossier. Dix ans de réformes Depuis la fin des années 2000, de nombreuses mesures ont été prises afin de favoriser l’installation demédecins dans les territoires lesmoins bien dotés : g Création en 2009, dans le cadre de la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST), du contrat d’engagement de service public (CESP). Ce contrat prévoit que les étudiants, en contrepartie d’une bourse perçue durant leurs études, s’installent dans une zonede revitalisation ruraleouune zoneurbaine sensible. g Adoption en 2012 d’un premier Pacte Territoire Santé, plan global de lutte

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L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

contre les déserts médicaux qui, aux contrats d’engagement de service pu- blic créés en 2009, ajoute des contrats de praticiens territoriaux demédecine générale. Ces contrats visent à inciter les professionnels à s’installer dans les zones sous-médicalisées en leur garantissant en contrepartie un revenu mi- nimum et une meilleure protection sociale. g Lancement en 2015 d’un nouveau Pacte Territoire Santé qui prévoit la créa- tion de 1000maisons de santé, de façon à assurer une offre complète de soins dans les zones les moins bien pourvues. Un nouveau départ en 2019? Ces mesures n’ont pas permis d’enrayer la désertification médicale. Elle s’est même aggravée dans certains territoires. D’où l’adoption d’une stratégie na- tionale de santé dont l’aboutissement est la loi « Organisation et transfor- mation du système de santé », définitivement adoptée par le Parlement le 16 juillet 2019. Plusieurs dispositions du texte visent à améliorer l’accès aux soins : g Fin du numerus clausus à partir de la rentrée 2020 : les effectifs d’étudiants en deuxième et troisième années de médecine seront désormais fixés par les universités en accord avec les agences régionales de santé, de façon à te- nir compte des besoins des territoires. L’objectif est d’augmenter de 20% le nombre de médecins formés. g Des hôpitaux « de proximité » : la carte hospitalière pourra être révisée de façon à ce que 500 à 600 hôpitaux puissent se recentrer sur la médecine gé- nérale, la gériatrie et la réadaptation. En fonction des besoins et de l’offre de soins présente sur le territoire, ces hôpitaux pourront exercer d’autres activi- tés : lamédecine d’urgence, les activités prénatales et postnatales, et les soins palliatifs en particulier. g Professionnalisation des étudiants : le texte prévoit que les étudiants en dernière année de troisième cycle effectuent un stage d’aumoins sixmois sur le terrain, et soient supervisés par un médecin pour les étudiants ayant opté pour la spécialité demédecine générale. Le dispositif demédecin adjoint, qui permet à un interne d’assister un médecin dans les zones touristiques, sera par ailleurs étendu aux zones touchées par la désertification médicale.

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TÉMOIGNAGE

TROIS QUESTIONS À PATRICK BOUET Président du Conseil national de l’Ordre des médecins

Comment la démographie médicale a-t-elle évolué au cours des dernières années ? Les travaux les plus récents ne font que confirmer ce que nous pressentions, à savoir que la médecine générale continue de reculer, et que certaines spécialités comme la médecine du travail, la psychiatrie, la pédiatrie ou la pédopsychiatrie, sont aujourd’hui sinistrées et ontmême disparu de certains territoires. C’est d’autant plus inquiétant que contrairement à une idée reçue, cela ne concerne pas seule- ment certains territoires ruraux oudes territoires urbains en zone sensible.Même à Paris, l’évolution de lamédecine générale est un vrai sujet de préoccupation. Quelles sont selon vous les mesures qui permettraient de répondre de façon satisfaisante à ces phénomènes de désertification médicale? Il faut tout d’abordencourager l’exercicemultisite,qui permet àunmédecindepar- tager son temps entre plusieurs lieux d’exercice. Cela peut contribuer à améliorer l’offre de soins dans les territoires où le manque de praticiens est le plus criant. Il faut d’autre part organiser les études de façon à permettre une professionnalisa- tion précoce des jeunes médecins dans ces territoires. Car si ces jeunes ne savent pas comment s’exerce la médecine ou la spécialité médicale qu’ils ont choisie en dehors du centre hospitalier où ils ont été formés, ils ne se dirigeront peut-être pas vers cette spécialité, et certainement pas vers le territoire où elle est attendue. Par- tout où l’on a permis à des étudiants d’être adjoints, collaborateurs de médecins en activité ou remplaçants, les taux d’installation dans les territoires sont sensible- ment meilleurs que dans ceux où rien de semblable n’a été entrepris. De quelles marges de manœuvre les collectivités disposent- elles pour répondre à ces différents défis ? Ces marges de manœuvre sont malheureusement aujourd’hui très insuffisantes. Les contrats locaux de santé * ont certes permis quelques avancées, mais on est en- core loin de ce que l’on serait en droit d’attendre d’une véritable démocratie sani- taire. Il nous paraît urgent que lesmédecins, professionnels de santé et collectivités soient intégrés dans des processus décisionnels qui aujourd’hui leur échappent.

* voir en seconde partie de ce guide

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L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

LA SANTÉ : UN PROJET ET DES OUTILS AU SERVICE DU TERRITOIRE

Face à la désertificationmédicale et aux enjeux d’accès aux soins qu’elle soulève, les élus disposent de plusieurs leviers pour agir. L’un, le contrat local de santé, vise àmobiliser les acteurs de santé autour d’un projet de territoire. L’autre, la téléconsultation, pourrait permettre à terme de pallier la faiblesse de l’offre dans les zones les moins bien couvertes. UN LEVIER QUI A FAIT SES PREUVES : LE CONTRAT LOCAL DE SANTÉ Chaque région dispose de son plan régional de santé, feuille de route dans laquelle sont définies des orientations qui, à partir d’un diagnostic partagé, visent à coordonner les politiques publiques enmatière de santé à cet échelon de l’action publique territoriale. De grandes disparités existent cependant au sein de ces collectivités devenues très vastes depuis le redécoupage intervenu en 2015. D’un département à l’autre, et même au niveau infra-départemental, les enjeux de santé peuvent varier du tout au tout. Et les réponses à apporter aux besoins de la population également. D’où le succès des contrats locaux de santé (CLS), créés par la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoire) du 21 juillet 2009, qui permettent de moduler les actions inscrites dans le plan régional de santé de façon à mieux tenir compte des réalités diverses qui font la spécificité des territoires. Les contrats locaux de santé peuvent concerner aussi bien la promotion de la santé, la prévention, la politique de soins, que l’accompagnementmédico-social. L’objectif est, au travers des actions retenues, de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et de renforcer l’offre de santé de proximité (en particulier dans les zones rurales et les quartiers urbains endifficulté).

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UN PROJET ET DES OUTILS AU SERVICE DU TERRITOIRE

Une dynamique collective Un contrat local de santé n’est pas quelque chose qui se décide à huis clos, sans concertation. C’est le fruit d’un travail collaboratif, qui associe plusieurs catégories d’acteurs. Le premier de ces acteurs, et premier interlocuteur des élus (maire ou pré- sident d’intercommunalité le plus souvent) est l’ARS (Agence régionale de santé), incontournable dans la signature d’un contrat local de santé. Elle peut d’ailleurs en être à l’initiative. Le préfet, garant de la cohérence des politiques publiques, peut également être associé à la démarche. Il est essentiel que les professionnels de santé et leurs représentants prennent eux aussi part à la réflexion, car c’est sur eux bien souvent que reposera lamise en œuvre du contrat local de santé. Les associations de patients enfin devront être consultées, demême que les institutions de santé (CPAMen particulier). Étape 1 : le diagnostic partagé Tout contrat local de santé débute par une phase de réflexion en vue d’aboutir à un diagnostic : le diagnostic local de santé. Cette réflexion doit associer l’ensemble des parties prenantes. Il s’agit, au travers de cette phase- clé du dispositif, d’évaluer la situation sanitaire du territoire, et de créer du lien entre les acteurs de façon à impulser une dynamique collective. Le diagnostic réalisé au cours de cette réflexion à plusieurs voix devra per- mettre de décrire les caractéristiques socio-démographiques de la popula- tion (emploi, éducation, revenus, logement…), et d’évaluer la qualité de l’offre de soins déployée sur le territoire (accessibilité, qualité de l’information, délais pour les prises de rendez-vous…). Il devra également contribuer à do- cumenter les inégalités sociales et territoriales de santé et les mécanismes à l’origine de ces inégalités. Les partenaires pourront dans ce travail s’appuyer sur les données quantita- tives dont disposent l’ARS et la Direction régionale de l’INSEE. A ces données quantitatives pourront s’ajouter les données qualitatives recueillies auprès des populations et des professionnels dans le cadre d’entretiens individuels, de réunions de groupes ou d’observations de terrain.

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L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

Étape 2 : définition d’un plan d’action Une fois le recueil des données effectué, le contrat local de santé entrera dans une seconde phase : celui de la hiérarchisation des priorités. Différents critères pourront être utilisés pour en décider : g la gravité des problèmes identifiés g la perception de l’importance de ces problèmes par la population g leur fréquence g leur impact socio-économique g la faisabilité des solutions pouvant y être apportées Les enjeux les plus saillants ayant été identifiés, ils devront être intégrés dans un plan structuré autour d’axes stratégiques faisant chacun l’objet defiches actions. Plusieurs questions permettront de s’assurer de l’adéquation de la straté- gie avec les objectifs fixés : g La stratégie s’appuie-t-elle sur des objectifs clairs, mesurables, acceptables et réalisables ? g Comment s’articule-t-elle avec les autres politiques menées à l’échelon local, départemental, régional et national ? g Les actions prévues sont-elles adaptées à la population ciblée ? EN PRATIQUE Un CLS communal ou intercommunal ? Quel échelon privilégier pour la signature d’un contrat local de santé : l’échelon communal ? Intercommunal ? Le bassin de vie ? Plusieurs paramètres sont à prendre en compte : les enseignements des diagnostics locaux ; le nombre d’habitants ; la superficie du territoire ; le type d’opérations à conduire et les possibilités de partenariat au niveau local. Bien souvent, le périmètre de la commune est trop étroit pour être réellement pertinent. C’est la raison pour laquelle de plus en plus de collectivités décident d’agir au niveau intercommunal, et parfois à celui du bassin de vie, qui peut en certains cas regrouper plusieurs intercommunalités.

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UN PROJET ET DES OUTILS AU SERVICE DU TERRITOIRE

g Les contraintes de l’environnement ont-elles été suffisamment prises en compte (situation géographique, desserte en moyens de transports, etc.) ? g Les partenaires devant être mobilisés sont-ils pleinement impliqués dans la démarche ?

SUR LE TERRAIN : L’exemple deMauges Communauté

Située dans le département duMaine-et-Loire,Mauges Communauté est une communauté d’agglomération de 120 000 habitants issue du regroupement de cinqcommunautésde communes. Son territoire est à dominante rurale. En 2017, la collectivité a signé avec l’ARS Pays de la Loire un premier contrat local de santé échelonné sur une durée de cinq ans. Durant plusieursmois, les professionnels de santé et du secteur médico-social, les élus et les habitants, avec l’aide d’un cabinet de conseil, ont procédé à un état des lieux des forces et faiblesses de leur système de santé. L’offre de santé, malgré le vieillissement des médecins généralistes (près de la moitié ont plus de 55 ans) a été jugée globalement satisfaisante grâce au dynamisme des maisons de santé pluridisciplinaires. L’accès à certains ser- vices reste cependant difficile et la prise en charge du vieillissement chez les adultes en situation de handicap demeure insuffisante. A l’issue de ce diagnostic, trois axes d’intervention déclinés en huit fiches actions ont été définis pour améliorer la prévention, l’accès aux soins et le parcours de santédespersonnesâgées,despersonneshandicapéesetdespublicsspécifiques. POUR ALLER + LOIN g Le référentiel Contrat local de santé développé par l’Agence Régionale de Santé Ile-de- France : https://www.iledefrance.ars.sante.fr/sites/default/files/2016-12/CLS-referentiel.pdf g Le CLS de Mauges Communauté, téléchargeable depuis le site de la collectivité : https://www.maugescommunaute.fr/wp-content/uploads/CLS-Mauges- Communaut%C3%A9_Contrat_20161026.pdf

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L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

UN LEVIER QUI DOIT FAIRE SES PREUVES : LA TÉLÉCONSULTATION Depuis le 15 septembre 2018, après dix ans d’expérimentations, la télémédecine estentréedansledroitcommunavecleremboursementparlaCaissed’Assurance Maladie des actes de téléconsultation. Cela peut s'avérer être un outil efficace pour les territoires connaissant des problématiques de désertificationmédicale. Des bénéfices multiples pour les patients C’est aussi et surtout une avancée positive pour les patients qui, pour de multiples raisons, connaissaient des difficultés d’accès aux soins. Pour ces patients, la téléconsultation pourrait permettre de réduire la part des trajets nécessaires à leur prise en charge. Les bénéfices escomptés concernent plusieurs catégories de patients. Les premiers sont les patients atteints de maladies chroniques (12 millions de personnes concernées en 2016), dont l’état de santé nécessite un suivi régulier. Mais la téléconsultation pourrait également améliorer la qualité de vie des personnes âgées en rendant possible dans un plus grand nombre de cas le maintien à domicile. Et elle pourrait aussi contribuer à désengorger les services d’urgence (d’après la Cour des comptes, l’état de santé des patients se présen- tant dans ces structures relèverait dans 20%des cas de lamédecine de ville). Cette entrée dans le droit commun des actes de téléconsultation ouvre des perspectives nouvelles pour les collectivités. Mais elle appelle aussi une forte mobilisation de leur part car l’efficacité du dispositif dépendra en grande partie de leur capacité à se l’approprier et à entraîner avec eux les profession- nels et l’ensemble des acteurs de santé. Comme le souligne Pierre Traineau, directeur général du CATEL, centre de ressources et d’expertise dans le domaine de la santé connectée, dont une des missions est d’accompagner les collectivités dans le déploiement de ce type de solutions, « les collectivités ont un rôle moteur à jouer, à la fois pour permettre Des responsabilités nouvelles pour les collectivités

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UN PROJET ET DES OUTILS AU SERVICE DU TERRITOIRE

le rapprochement des acteurs, et pour conduire avec eux la stratégie la plus adaptée aux besoins des territoires. C’est ce travail de co-construction avec les acteurs qui garantira la co-adhésion et donc l’efficience des solutions organi- sationnelles, techniques et économiques retenues ». Concrètement, comme dans l’élaboration d’un contrat local de santé, un dia- gnostic territorial associant l’ensemble des acteurs permettra de définir un plan d’action tenant compte des spécificités du territoire. Les dispositions concernant la télémédecine (équipement d’EHPAD par exemple) pourront d’ailleurs, comme dans le Pays des Combrailles (Auvergne), accompagné par le CATEL, être inscrites dans le contrat local de santé, ce qui donnera d’autant plus de force aux engagements qui auront été pris.

EN PRATIQUE Quelles démarches pour le patient ?

Pour le patient, tout commence par une prise de rendez-vous par le biais d’une des 25 plateformes de téléconsultation actuellement disponibles sur le marché. Si le patient le souhaite et s’il en a la possibilité, la consultation peut se dérouler dans une de ces cabines de télémédecine dont certaines pharmacies et maisons de santé ont commencé à s’équiper. L’avantage de ces cabines est qu’elles sont équipées d’appareils de mesure et de diagnostic (balance, tensiomètre, stéthoscope…) permettant que la consultation se déroule dans des conditions proches de celles d’une consultation classique. En l’absence de tels équipements, la consultation peut se dérouler depuis le domicile du patient sous réserve qu’il dispose d’un ordinateur équipé d’une webcam et d’une connexion sécurisée. Après réception d’un lien envoyé par le médecin, le patient se connecte à la plateforme de téléconsultation et la consultation peut alors débuter. Comme dans une consultation en face-à-face, la téléconsultation est facturée 25 euros et prise en charge par l’Assurance Maladie à hauteur de 70% (les 30% restants étant remboursés par la complémentaire santé du patient).

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L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

SUR LE TERRAIN : L’exemple de la commune du Favril

Située dans le département d’Eure-et-Loire, la commune du Favril (350 ha- bitants) est très directement concernée par la désertificationmédicale. Sur la Communauté de communes Entre Beauce et Perche, dont elle est membre, il ne reste plus qu’une dizaine de médecins généralistes pour répondre aux besoins d’une population de 33 000 habitants. Afin d’améliorer l’offre de santé, le conseilmunicipal a décidé d’équiper la com- mune d’une cabine de télémédecine. L’équipement, d’un montant de 150 000 euros, a étéfinancé avec le soutiende laPréfecture, de laCommunautéde com- munes, du Conseil départemental et de l’ARS Centre Val de Loire. Actuellement en phase de test, la cabine de télémédecine est ouverte au pu- blic douze heures par semaine. Il est prévu d’étendre progressivement cette plage horaire à vingt-quatre heures puis trente-cinq heures par semaine. Un des effets de la mise en œuvre de ce projet a été d’accélérer le déploie- ment de la fibre optique sur la commune du Favril.

POUR ALLER + LOIN g Le site du CATEL, centre de ressources et d’expertise en e-santé : https://catel-esante.fr/

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX TÉMOIGNAGE

TROIS QUESTIONS À HUBERT MOLL Vice-Président en charge de la santé de Mayenne Communauté

Quel bilan faites-vous des deux contrats locaux de santé mis en œuvre sur votre territoire? Il y a tout d’abord la partie la plus visible : ce sont les mesures concrètes prises pour lutter contre la désertification médicale. Je pense en particulier au pôle de santé que nous avons mis en service il y a un an, qui regroupe dans un même bâtiment une quarantaine de professionnels de santé, un laboratoire de biologie, un service de radiologie, ainsi que les bureaux de la CPAM. L’accueil de stagiaires (25 internes enmédecine et 25 dentistes accueillis depuis 2009) est une autrede ces actions per- mises par notre premier contrat local de santé, qui se poursuit aujourd’hui. Mais la démarche a également permis de rapprocher les professionnels et de contribuer à ce qu’ils travaillent davantage ensemble qu’auparavant. De gros progrès ont été réalisés dans ce domaine. Quelle est selon vous la bonne échelle pour réussir ? Les départements, en tant que chefs de file de l’action sociale, ont certainement un rôle à jouer. La récente initiative du département de Saône-et-Loire, qui a décidé de recruter une trentaine demédecins généralistes, est d’ailleurs très intéressante.Mais je demeure persuadé que nous avons fait le bon choix en décidant, àMayenne Com- munauté, d’agir auniveau intercommunal. C’est je crois lebonéchelonpour élaborer un projet de territoire et éviter que les communes se mobilisent chacune dans leur coin, ce qui n’aurait guère de sens. Quels conseils donneriez-vous aux élus qui souhaitent se lancer dans la démarche? Si j’avais un seul message à transmettre, ce serait celui-ci: l’accès aux soins est une question qui contribue au moins autant que l’accueil des entreprises à l’attractivité d’un territoire. Les deux ne sont d’ailleurs pas sans lien : à chaque fois qu’une entre- prise souhaite s’implanter sur notre territoire, une des premières questions posées concerne l’offre de soins et les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez le médecin! Il est par ailleurs essentiel d’associer l’ensemble des acteurs à la réflexion (professionnels libéraux, hospitaliers, associations…), et ce très en amont, de façon à ce que tous les points de vue soient pris en compte dans la recherche des solutions.

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L' ÉLU LOCAL ET LA SANTÉ

L’état de santé d’une population ne dépend pas seulement de la qualité de son système de soins. Au travers de l’aménagement, et des actions menées pour promouvoir l’activité physique et une alimentation saine auprès de leurs administrés, les élus disposent de leviers puissants pour s’imposer comme des acteurs essentiels des politiques de prévention. LA PRÉVENTION, AXE PRIVILÉGIÉ D’ACTION POUR LES ÉLUS LOCAUX De nombreux facteurs qui ne dépendent pas seulement des conduites individuelles peuvent influer favorablement ou défavorablement sur la santé. Il peut s’agir de facteurs environnementaux (la qualité de l’air, de l’eau, des sols…), du cadre de vie (l’habitat, l’aménagement du territoire, les trans- ports…), ou d’habitudes de vie qui ne sont pas toujours choisies (l’alimenta- tion, l’activité physique, le travail…). C’est ce que l’on appelle les déterminants de santé. Or, comme le souligne Anne Roué-Le Gall, enseignant-chercheur à l’EHESP, plusieurs types d’actions permettent d’influer sur ces déterminants de santé. On retiendra notamment : g La réduction des polluants (air, eau, sol, gaz à effets de serre…), des nuisances (bruit, odeurs, ondes électromagnétiques…) et autres agents délétères (composés chimiques des matériaux de construction) ; LES ÉLUS LOCAUX, ACTEURS ESSENTIELS DES POLITIQUES DE PRÉVENTION

g La promotion de comportements et de styles de vie sains (activité physique, non-sédentarité, alimentation équilibrée) ;

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g L’aménagement d’espaces de vie favorisant la cohésion sociale et le bien- être des habitants (espaces publics, espaces de repos, espaces verts…) ; g L’ensemble des actions visant à faciliter l’accès aux équipements socio-sani- taires (hôpitaux, maisons pluridisciplinaires de santé, EHPAD…). Sur tous ces sujets, les communes et les intercommunalités ont lesmoyens d’agir. Pour cela, il convient de réserver une place centrale à la santé, en fai- sant en sorte qu’elle devienne le point de convergence de toutes les poli- tiques relevant de leur compétence : l’aménagement, le logement, les trans- ports, le développement économique,mais aussi la gestion de services tels que l’eau, l’énergie, la collecte et le traitement des déchets, l’éducation, le sport et la culture. Chaque pan de l’action publique locale pourra également intégrer des critères permettant d’enmesurer l’impact sur la santé des habitants. Les élus ont d’autant plus de légitimité à agir en ce sens que cela répond à une attente de leurs administrés. Et leur proximité avec les acteurs locaux, par les possibilités de partenariat qu’elle permet, est un gage d’efficacité.

Intégrer la santé dans toutes les politiques ne se décrète pas. La première condition pour y parvenir est de dépasser l’approche en silos (un élu et une direction pour chaque champ de compétence), qui caractérise souvent l’action publique, par un travail de décloisonnement des domaines de compétences. Il est indispensable qu’un dialogue se noue entre chaque élu portant un projet impactant pour la santé, et l’élu à la santé. Ce dialogue pourra, parallèlement, trouver son prolongement au sein de l’administration par la mise en place de groupes de travail associant les services concernés. De cette façon, la santé, en irriguant de ses problématiques l’ensemble des politiques locales, imprimera sa marque et contribuera à l’identité du territoire. LA SANTÉ DANS TOUTES LES POLITIQUES

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L’ALIMENTATION ET L’ACTIVITÉ PHYSIQUE AU PREMIER RANG DES PRIORITÉS

Les actions pouvant être menées dans le domaine de l’alimentation et de l’activité physique illustrent bien cette nécessité d’un décloisonnement des compétences qu’appelle la promotion de la santé dans toutes les politiques. De nombreuses compétences mobilisées Agir en faveur d’une alimentation plus saine peut en effet, comme à Grand Angoulême (cf. l’interview de Jean-François Dauré), requérir d’aider les agriculteurs à se convertir progressivement à des techniques alterna- tives de façon à réduire la part des produits phytosanitaires. Cela peut également impliquer demodifier, notamment, la chaîne d’appro- visionnement des cantines scolaires de façon à faire une plus grande place aux produits locaux issus de l’agriculture biologique.

EN PRATIQUE

Alimentation : quelles actions privilégier ?

g Diffusion de messages nutritionnels sur les serviettes en papier. g Groupement d’achats permettant de favoriser un approvisionnement de qualité, en privilégiant les circuits courts. Petite enfance : g Diffusion de guides de nutrition auprès des parents. g Dépistage de l’obésité lors des visites médicales. g Ateliers sur l’alimentation pendant et après la grossesse.

Actions à destination du grand public : g Organisation d’une journée ou d’une semaine de la nutrition. g Rubrique régulière sur la nutrition dans les supports de communication municipaux. g Organisation d’un concours de recettes permettant de favoriser la consommation de fruits et légumes, et de réduire la part de sucre, de sel et de matières grasses. Restauration municipale : g Animations, dégustations et repas à thème pour inviter à la découverte.

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LA PRÉVENTION, AXE PRIVILÉGIÉ D’ACTION POUR LES MAIRES

La promotion de l’activité physique implique quant à elle non seulement de construire et d’entretenir des équipements sportifs, de soutenir et de subven- tionner les pratiques amateures, mais aussi d’encourager le développement des mobilités actives (marche, vélo...). On le voit clairement à travers cet exemple : agir en faveur de l’alimentation et de l’activité physique implique de développer une stratégie transversale impliquant a minima la compétence économique, la compétence scolaire, l’aménagement, la vie associative et les transports.

POUR ALLER + LOIN g Un guide destiné à accompagner les collectivités sur ces questions de nutrition : https://medias. amf.asso.fr/upload/files/Guide%20PNNS_ville.pdf

Un problème de santé publique majeur : l’inactivité physique Les raisons de lutter contre les effets de la sédentarité ne manquent pas. D’après l’OMS, 3,2 millions de décès prématurés dans le monde seraient liés aumanque d’activité physique. L’inactivité serait la deuxième cause de mortalité pouvant être évitée après le tabac et l’excès de cholestérol. L’activité physique est porteuse de nombreux bénéfices pour la santé. Outre qu’elle permet de diminuer les risques de cancers (cancer du côlon, du sein et de l’endomètre en particulier), elle améliore la santé mentale en réduisant le stress, l’anxiété, et les symptômes de dépression. Elle réduit les risques de maladies chroniques telles que les maladies cardio- vasculaires, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et la dyslipidémie (excès de graisses dans le sang). Elle permet de prévenir l’ostéoporose. Et elle limite la perte d’autonomie et les risques de chute chez les personnes âgées.

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Bon à savoir : Les actions menées en faveur de l’alimentation et de l’activité physique pourront faire l’objet d’un volet spécifique dans le contrat local de santé de la collectivité (cf. seconde partie de ce guide). Elles devront dans ce cas être conformes aux orientations fixées dans le plan régional de santé. L’intérêt de contractualiser ces actions est qu’elles seront alors éligibles à l’attribution de crédits spécifiques.

EN PRATIQUE

Le sport dans la ville : plusieurs niveaux d’intervention g Création de lieux dédiés à l’activité physique dans les espaces publics et les espaces verts. g Construction, entretien et exploitation d’équipements sportifs. g Création de parcours de santé.

g Organisation d’événements sportifs. g Soutien financier aux associations et aux écoles de sport municipales.

POUR ALLER + LOIN

g Un site conçu pour informer les élus sur les bienfaits de l’activité physique et la prévention des cancers : http:// www.des-communes-sengagent.fr/

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DES POLITIQUES D’AMÉNAGEMENT À L’ÉCOUTE DES ENJEUX DE SANTÉ L’aménagement est certainement l’un des instruments les plus efficaces à la disposition des collectivités pour promouvoir un cadre de vie sain, pro- pice à l’épanouissement de chacune et de chacun. Comme dans toutes les politiques visant à influer sur les déterminants de santé, la première étape du processus consistera à permettre le rapproche- ment des élus et des services concernés (santé, urbanisme, transports, etc.). Une fois ce cadre de travail installé, la collectivité pourra alors, comme à Rennes, Villeurbanne ou Bourg-en-Bresse, envisager une seconde étape consistant à faire travailler ses équipes sur l’intégration des enjeux de san- té dans les documents d’urbanisme, et en particulier dans les Plans locaux d’urbanisme (PLU et PLUi). Des thématiques incontournables Quelques thématiques incontournables retiendront l’attention : Qualité de l’air D’après une étude de Santé publique France, la pollution atmosphérique provo- querait plus de48000décès par anet serait à l’origined’uneperted’espérancede viede 10moisdans les villesde2000à100000habitants.Mêmesi cesont lespics depollutionqui retiennent leplus l’attention,c’est lapollutionde fond,à laquelle les urbains sont exposés auquotidien, qui a les effets les plus nocifs. Mobilités actives Outre qu’ils améliorent la condition physique, la marche et le vélo ont pour autre vertus de ne pas générer de gaz à effets de serre et de contribuer à la réduction du bruit dans la ville. Transports en commun En plus de limiter la part des rejets toxiques dans l’atmosphère, les transports en commun garantissent une activité physique quotidienne : huit à trente minutes de plus, en moyenne, qu’un automobiliste, grâce aux escaliers qu’il faut monter, à la marche nécessaire pour relier les stations, etc.

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Bruit Le bruit, provoqué principalement par les transports, génère des troubles du sommeil et des risques cardiovasculaires dont le coût a été estimé par l’ADEME à près de 11,5milliards d’euros par an. Se faire accompagner Plusieurs organismes peuvent informer et accompagner les collectivités qui le souhaitent dans cette démarche d’urbanisme favorable à la santé. C’est le cas notamment de l’ADEME, dont l’Approche environnementale de l’urbanisme (AEU) vise à permettre une meilleure prise en compte de la qua- lité de l’air et des enjeux sanitaires liés au changement climatique dans les projets d’aménagement. Le Cerema peut également accompagner les déci- deurs pour réduire la pollution et ses impacts sur la santé dans le domaine des transports. Enfin, les agences d’urbanisme et les conseils d’architecture, d’urbanisme et de l’environnement (CAEU) peuvent apporter un appui tech- nique aux collectivités pour les aider à intégrer les enjeux de santé dans leurs documents d’urbanisme. POUR ALLER + LOIN g Le site du réseau français des Villes-Santé et ses nombreux conseils pratiques : http://www.villes-sante.com/ g Un ouvrage de référence téléchargeable depuis le site de l’EHESP : https://www.ehesp.fr/wp-content/uploads/2014/09/guide-agir-urbanisme-sante- 2014-v2-opt.pdf g Un dossier complet de la revue Urbanisme : «Prendre soin des urbains », n°410, automne 2018 https://www.urbanisme.fr/prendre-soin-des-urbains/dossier-410

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX TÉMOIGNAGE

TROIS QUESTIONS À JEAN-FRANÇOIS DAURÉ Président de Grand Angoulême

Dequels leviers les communes et les intercommunalitésdisposent- elles pour promouvoir un cadre de vie favorable à la santé? C’est notre responsabilité en tant qu’élus de faire en sorte que les politiques que nousmenons n’altèrent pas l’environnement, et n’aient pas non plus une incidence néfaste sur la santé de nos concitoyens. Au fond, la santé environnementale est la somme de toutes ces préoccupations : elle ajoute aux trois piliers du développe- ment durable, qui visaient à concilier les exigences économiques, sociales et en- vironnementales, le souci d’agir en faveur de la santé des habitants. Et c’est cette démarche que nous nous efforçons de promouvoir en faisant en sorte que la santé s’invite dans toutes les politiques que nousmenons. Si l’on prend l’exemple de l’alimentation, quelles sont les actions qui peuvent être menées ? À Grand Angoulême, nous avons mis en œuvre un projet alimentaire de territoire, ce qui nous a valu en 2018 d’être lauréats de l’appel à projets du Programme na- tional de l’alimentation. Notre démarche comporte plusieurs axes. Il s’agit tout d’abord de soutenir nos agriculteurs. C’est ce que nous faisons en les accompa- gnant dans la transformation de leurs pratiques vers une plus grande place faite à l’agroécologie. Cette agriculture en transition, nous la soutenons également en lui trouvant des débouchés au sein de la collectivité : la chaîne d’approvisionnement des cantines de l’agglomération a été modifiée de façon à privilégier les produc- tions locales. Nous favorisons ainsi les circuits courts sur des productions respec- tueuses de l’environnement et de la santé des enfants. Cette stratégie trouve son prolongement dans les efforts que nous menons pour faire en sorte que les repas dans les cantines soient aussi des moments de découverte : découverte de l’art de cuisiner, découverte de ce qu’est une alimentation saine et équilibrée, mais décou- verte également de la diversité des produits et des saveurs. C’est donc aussi une façon de donner lesmêmes chances à tous de bienmanger, et surtout sainement. Comment expliquer la réussite de Grand Angoulême dans ce domaine? Notre collectivité n’est pas plus riche qu’une autre. Nous nous sommes seulement donné lesmoyens d’agir. Tout est question de volonté politique.

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GLOSSAIRE

Inégalités sociales et territoriales de santé

ARS Créées par la loi «Hôpital, patients, santé et ter- ritoires » (HPST), les agences régionales de santé sont des établissements publics de l’État à caractère administratif. Elles ont pour mission de décliner au niveau régional la politique de santé publique du gouvernement. CESP Apparu en 2009, le contrat d’engagement de ser- vice public prévoit que les étudiants en médecine puissent bénéficier d’une allocation mensuelle à partir de la deuxième année de leurs études. La contrepartie est qu’ils s’engagent à choisir une spé- cialité moins représentée, ou qu’ils s’installent dans une zone où la continuité des soins est menacée. CLS Apparus avec la loi HPST, les contrats locaux de santé donnent la possibilité aux acteurs locaux, en lien avec l’ARS, de moduler les actions inscrites dans le plan régional de santé de façon à mieux tenir compte des spécificités des territoires. L’objectif est de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et d’améliorer l’offre de soins de proximité. Densité médicale La densitémédicalemesure le nombre de profession- nelsdesantéparrapportàlapopulationd’unterritoire donné. Elle est calculée sur la base de 100000 habi- tants. C’est une variable essentielle pour analyser la répartitiondesprofessionnelsdesantésurleterritoire. Déterminants de santé La santé d’une population ne dépend pas seulement de choix individuels. La qualité de l’eau, de l’air, des sols, le cadre de vie, qui dépendent en grande partie de décisions collectives, ont une influence au moins aussi importante. Ce sont les déterminants de santé qui, selon les orientations choisies, peuvent être fa- vorables ou défavorables à la santé.

Certaines catégories de la population sont plus exposées que d’autres aux risques de maladies. Les possibilités d’accès aux soins sont de plus très variables d’un territoire à l’autre. Les inégalités en matière de santé peuvent donc être sociales, ter- ritoriales, et parfois conjuguer leurs effets. D’où cette notion d’inégalités sociales et territoriales de santé souvent employée pour les désigner. Loi HPST Adoptée le 24 juin 2009, la loi HPST (hôpital, pa- tients, santé et territoires) a eu pour ambition de réorganiser et de moderniser l’ensemble du système de santé. Elle comportait déjà des dispo- sitions visant à améliorer la répartition des méde- cins sur le territoire. Maison de santé Introduites en 2007 pour donner aux profession- nels libéraux la possibilité d’un mode d’exercice collectif, les maisons de santé sont des structures pluri-professionnelles regroupant des profession- nels médicaux, des auxiliaires médicaux ou des pharmaciens. Elles sont dans leur très grande ma- jorité (80%) implantées enmilieu rural. Numerus clausus Le numerus clausus désigne le nombre prédéter- miné d’étudiants admis en seconde année de mé- decine. Sa suppression figure parmi les mesures proposées par le gouvernement pour faciliter l’accès aux soins dans les territoires les moins bien pourvus. Télémédecine La télémédecine est une forme de pratique médi- cale à distance utilisant les technologies de l’infor- mation et de la communication. Elle peut mettre en relation un professionnel et un patient, ou plu- sieurs professionnels entre eux.

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