Circ. Farm. 2014 vol. 72 núm. 1 /
Col·legi de Farmacèutics de Barcelona
16
SSISTÈNCIA
Una altra entitat amb una prevalença més alta en pa-
cients infectats pel virus que en la població general és la
microangiopatia trombòtica renal que pot desencadenar
dany renal crònic o agut com la síndrome hemoliticou-
rèmica. La clínica és similar a l’observada en pacients
no infectats pel virus i té un curs clínic agressiu amb un
índex de mortalitat elevada
16
.
La nefritis tubulointersticial i la GN membranosa o
membranoproliferativa no estarien directament vincula-
des patogenèticament a la infecció per VIH i probable-
ment serien causades per una associació concomitant
(malaltia intercurrent associada, fàrmacs nefrotòxics,
infeccions, infiltració tumoral). Destaca aquí la toxicitat
associada a l’ús de fàrmacs antiretrovirals que provoca
una afectació selectiva als túbuls renals: atròfia tubular,
síndrome de Fanconi o necrosi tubular aguda tòxica.
Fracàs renal agut i malaltia renal crònica en pa-
cients infectats pel VIH
Els pacients amb infecció VIH poden presentar insu-
ficiència renal aguda (IRA). Els diferents criteris de con-
sens i recomanacions RIFLE i AKIN
17-18
han categoritzat
les distintes situacions clíniques amb resultats variables.
Es defineix com una elevació brusca de la creatinina sè-
rica d’almenys 0,5 mg/dl amb relació als valors basals
en dies o setmanes, o per una elevació per sobre de 1,5
mg/dl durant un període de temps inferior a tres mesos.
Al voltant del 6% de pacients VIH hospitalitzats pre-
senten IRA com a complicació, mentre que la taxa de
població no infectada triplica aquesta xifra. El risc incre-
mentat en aquests pacients amb relació a la població no
infectada no ha canviat amb la introducció del TARGA
19-20
.
Els principals factors de risc són sèpsia, càrrega viral,
recompte de limfòcits CD4 baix, coinfecció amb VHC i
VHB i llarga exposició a TARGA. A més, el fracàs renal
agut en aquest grup de pacients s’ha associat a un incre-
ment de malaltia cardiovascular, infart, ESRD o mort en
pacients que requereixen diàlisi
21
.
L’MRC definida com un filtrat glomerular renal <60
mL/min/1,73m² durant més de tres mesos és més comú
en pacients amb immunodeficiència avançada provocada
pel virus. Cohorts àmplies mostren que entre un 2,4-10
% de pacients desenvolupen MRC
22
. En un estudi fet úl-
timament al nostre entorn, la prevalença fou del 7,6%
23
.
Com a factors predictius destaquen: edat avançada, re-
compte de limfòcits CD4 nadir baixos i diagnòstic previ
de SIDA. La infecció VHC és també un factor de risc re-
conegut pel desenvolupament de disfunció renal.
Ús de fàrmacs antiretrovirals en pacients amb
infecció VIH que presenten insuficiència renal
Fàrmacs antiretrovirals
Inhibidors de la transcriptasa inversa anàlegs
de nucleòtids/nucleòsids (ITIANS)
Tots el fàrmacs del grup necessiten ajust posològic en
deteriorament renal ja sigui reduint ladosi, ampliant l’interval
d’administració o ambdós, ja que l’excreció s’efectua princi-
palment per aquesta via, no només per filtració glomerular
sinó també per secreció tubular, a excepció d’abacavir, amb
metabolisme exclusivament hepàtic.
Una altra característica comuna d’aquests fàrmacs és
la baixa unió a proteïnes plasmàtiques i el baix pes mole-
cular, per tant, són fàcilment eliminats per diàlisi. Es reco-
mana administrar la dosi posteriorment a la diàlisi. L’ajust
de dosi necessari en ITIANS està resumit a la taula 3.
En general, es desaconsella l’ús d’ITIANS coformulats
a dosis fixes en pacients amb ClCr inferior a 50 ml/min.
En aquests casos s’han d’utilitzar els fàrmacs per separat
i fer els ajusts de dosis corresponents a cada fàrmac.
Destaca el cas específic de tenofovir. S’ha de tenir en
compte que la literatura disponible sobre la seguretat i
l’eficàcia de tenofovir en pacients amb funció renal alte-
rada éslimitada i no estandarditzada.
En pacients amb MRC estable s’han de seguir les
recomanacions de dosificació de tenofovir establertes a
la fitxa tècnica
24
. En general, no se’n recomana l’ús en
2. Prevalença d’alteracions tubulars proximals
en pacients que reben tenofovir
27
Alteració tubular
Prevalença*
Síndrome de Fanconi
0,3-2%
Disfunción tubular renal proximal
(2 o més alteracions tubulars)
6-15% (22% si tenofovir)
Hipofosfatèmia sérica
4-31%
Descens en la reabsorció tubular de fosfat
4-50% (naïf versus tractats amb teno-
fovir, 22% si no tenofovir)
Increment de biomarcadors (B2M, RBP)
9-71% (naïf versus tractats amb te-
nofovir)
* Variacions amb relació a l’edat, tipus de teràpia antiretroviral (inhibidors de la pro-
teasa més tenofovir, no-tenofovir), susceptibilitat genètica i la presència d’altres fac-
tors de risc clàssics d’afectació renal.
