Callahan. Ginecología y obstetricia

GINECOLOGÍA YOBSTETRICIA

Diagnóstico y tratamiento de los padecimientos más prevalentes en Ginecología y Obstetricia Más de 100 casos clínicos con preguntas de opción múltiple y respuestas desarrolladas Múltiples ilustraciones, tablas y contenido adicional en línea ■ ■ ■ 7. a EDICIÓN AMPLE Tamara L. Callahan | Aaron B. Caughey

Incluye

en línea contenidoadicional

INTERNADO ROTATORIO Ginecología y obstetricia 7. a edición

AMPLE

INTERNADO ROTATORIO Ginecología y obstetricia 7. a edición

Tamara L. Callahan, MD, MPP, FACOG Associate Professor Quality and Patient Safety Director Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Specialties Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Aaron B. Caughey, MD, MPP, MPH, PhD Professor and Chair Department of Obstetrics and Gynecology Oregon Health & Science University Portland, Oregon

AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Dra. Diana Jiménez González Especialista en Ginecología y Obstetricia/Medicina Materno Fetal Hospital ISSSTE Bicentenario de la Independencia Hospital Ángeles Santa Mónica

Traducción Dr. Félix García Roig

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Olga Sánchez N Maquetación: Eric Aguirre, Aarón León, Ernesto Aguirre Diseño de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información pre- sentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explíci‑ ta o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden consi­ derarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270). Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspon- dientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-86-6 Depósito legal: M-19702-2018 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Blueprints Obstetrics & Gynecology. 7 ed., de Tamara L. Callahan y Aaron B. Caughey publicada por Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-14-96349-50-7 AMPLE Copyright © 2018 Wolters Kluwer

Contenido

Editores colaboradores ��������������������������������������������������������������������������������������������vii Editores colaboradores de ediciones previas�������������������������������������������������������ix Prefacio �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������xi Agradecimientos ������������������������������������������������������������������������������������������������������xiii Abreviaturas ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������xiv PARTE 1: OBSTETRICIA ������������������������������������������������1 1 Embarazo y atención prenatal �������������������������������������������������������2 2 Complicaciones tempranas del embarazo ��������������������������������30 3 Detección, diagnóstico y tratamiento prenatales ��������������������51 4 Trabajo de parto y parto normales����������������������������������������������84 5 Hemorragia preparto ����������������������������������������������������������������� 126 6 Complicaciones del trabajo de parto y parto������������������������� 161 7 Complicaciones fetales del embarazo ������������������������������������ 196 8 Hipertensión y embarazo ���������������������������������������������������������� 234 9 Diabetes durante el embarazo ������������������������������������������������� 257 10 Enfermedades infecciosas durante el embarazo ������������������ 280 11 Otras complicaciones médicas durante el embarazo ���������� 323 12 Cuidados y complicaciones posparto ������������������������������������� 356 PARTE 2: GINECOLOGÍA ������������������������������������������ 385 13 Trastornos benignos de la porción inferior del aparato genital ���������������������������������������������������������������������� 386 14 Trastornos benignos de la porción superior del aparato genital ���������������������������������������������������������������������� 413 15 Endometriosis y adenomiosis �������������������������������������������������� 448 16 Infecciones de la porción inferior del aparato reproductor femenino ��������������������������������������������������������������� 469 17 Infecciones de la porción superior del aparato reproductor y sistémicas ����������������������������������������������������������� 500 18 Prolapso de los órganos pélvicos �������������������������������������������� 522 19 Incontinencia urinaria ���������������������������������������������������������������� 544 20 La pubertad, el ciclo menstrual y la menopausia ����������������� 574 v AMPLE

vi • Contenido

21 Amenorrea ����������������������������������������������������������������������������������� 604 22 Anomalías del ciclo menstrual ������������������������������������������������� 630 23 Hirsutismo y virilismo ����������������������������������������������������������������� 661 24 Anticoncepción y esterilización ������������������������������������������������ 682 25 Interrupción del embarazo ������������������������������������������������������� 733 26 Infertilidad y las tecnologías de reproducción asistida ������� 752 27 Neoplasias vulvar y vaginal ������������������������������������������������������ 786 28 Neoplasia y cáncer cervicales���������������������������������������������������� 805 29 Cáncer endometrial �������������������������������������������������������������������� 839 30 Tumores de ovario y trompas de Falopio�������������������������������� 858 31 Enfermedad trofoblástica gestacional ����������������������������������� 883 32 Enfermedades benignas y cáncer de mama��������������������������� 911 Preguntas �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������951 Respuestas ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������993 Índice alfabético de materias ��������������������������������������������������������������������������� 1038 AMPLE

Editores colaboradores

Allison Allen, MD Fellow, Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Oregon Health & Science University Portland, Oregon Alison Barlow, WHNP Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Midwifery and Advanced Practice Nursing Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Howard Curlin, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Specialties Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Jeff Davis, DO Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of General Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee Jessica Heft, MD Fellow, Female Pelvic Medicine and Reproductive Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Division of Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee William J. Kellett, DO Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology

Division of General Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Tamara Keown, MSN,WHNP-BC Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Midwifery and Advanced Practice Nursing Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee DineoKhabele, MD, FACOG, FACS Director, Division of Gynecologic Oncology The University of Kansas Cancer Center Professor, Obstetrics and Gynecology The University of Kansas School of Medicine Kansas City, Kansas Lucy Koroma, MSN, WHNP-BC Assistant Professor Department of Gynecology and Obstetrics Division of Minimally Invasive Gynecology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Erica E. Marsh, MD, MSCI Associate Professor and Chief Division Director Department of Obstetrics and Gynecology Division of Reproductive Endocrinology and Infertility University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan Christina Megli, MD, PhD Fellow, Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania

AMPLE

vii

viii • Editores colaboradores

Melinda New, MD Associate Professor and Vice Chair of Education Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Specialties Vanderbilt University Medical Center Fellow, Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Oregon Health & Science University Portland, Oregon Jessica Pippen, MD Fellow, Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Ohio State University College of Medicine Columbus Ohio Erica Robinson, MD, FRCSC Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecology Wake Forest School of Medicine Winston-Salem, North Carolina Bethany Sabol, MD Fellow, Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Washington University St. Louis, Missouri Stacey Scheib, MD, FACOG Assistant Professor Director, Multidisciplinary Fibroid Center Department of Gynecology and Obstetrics Division of Minimally Invasive Gynecology Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland Nashville, Tennessee Rachel Pilliod, MD

Katherine A. Smith, MD Fellow, Minimally Invasive Gynecologic Surgery Department of Obstetrics and Gynecology Mayo Clinic J acksonville, Florida May Thomassee, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecology University Hospitals and Clinics of Lafayette Louisiana State University School of Medicine Lafayette, Louisiana Laurie Tompkins, WHNP Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Midwifery and Advanced Practice Nursing Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Ashley M. VanWormer, MD Resident Department of Obstetrics and Gynecology Louisiana State University School of Medicine New Orleans, Louisiana Jessica L. Young, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of General Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

AMPLE

Editores colaboradores de ediciones previas

Marisa Adelman, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of General Obstetrics and Gynecology University of Utah Salt Lake City, Utah J eff Andrews, MD, FRCSC Executive Editor-in-Chief, Journal of Lower Genital Tract Disease Worldwide Medical Director of Wom- en’s Health & Cancer BD Life Sciences BD Diagnostic Systems Sparks, Maryland Lisa Bayer, MD Assistant Professor, Family Planning Department of Obstetrics and Gynecology Oregon Health & Science University Portland, Oregon Stephanie Beall, MD, PhD Department of Obstetrics and Gynecology Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Shady Grove Fertility Columbia, Maryland Daniel H. Biller, MD, MMHC Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Urogynecology and Female Pelvic Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Lynne Black Research Coordinator Department of Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee

Nicole S. Carroll, MD Department of Obstetrics and Gynecology Wilmington Health Wilmington, North Carolina Annette Chen, MD Department of Obstetrics and Gynecology Division of Gynecologic Oncology Kaiser Permanente Oakland, California YvonneW. Cheng, MD, PhD Director Maternal-Fetal Medicine California Pacific Medical Center San Francisco, California Bruce B. Feinberg, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal-Fetal Medicine Columbia University Medical Center New York, New York Karen P. Gold, MD, MSCI Interim Chair and Residency Program Director Department of Obstetrics and Gynecology Division of Urogynecology-Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery University of Oklahoma-Tulsa Tulsa, Oklahoma Linda J. Heffner, MD, PhD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal-Fetal Medicine Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts

AMPLE

ix

x • Editores colaboradores de ediciones previas

CelesteO. Hemingway, MD, MHPE Assistant Professor and Residency Director Department of Obstetrics and Gynecology Division of General Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Nariman Heshmati, MD Department of Obstetrics and Gynecology The Everett Clinic Everett, Washington Beth Colvin Huff, MSN, NP Editorial Board, Journal of Lower Geni- tal Tract Disease Previous Board of Directors American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Sarah E. Little, MD, MPH Assistant Professor Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Brigham andWomen’s Hospital Boston, Massachusetts Sara Newmann, MD, MPH Associate Clinical Professor Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences University of California San Francisco San Francisco General Hospital San Francisco, California Erin Rebele, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of General Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Brian L. Shaffer, MD Director Department of Obstetrics and Gynecology Fetal Diagnosis & Treatment Center Associate Professor Oregon Health & Science University Portland, Oregon

Christopher M. Sizemore, DO Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of General Obstetrics and Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Merielle M. Stephens, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Susan H. Tran, MD Associate Professor, Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Oregon Health & Science University Portland, Oregon JingWang Chiang, MD Chief Division of Gynecologic Oncology Department of Obstetrics and Gynecology Santa Clara Valley Medical Center

Santa Clara, California Keenan Yanit, MD Assistant Professor Department of Obstetrics and Gynecology Oregon Health & Science University Portland, Oregon Amanda Yunker, DO Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division of Minimally Invasive Gynecology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee AMPLE

Prefacio

E n 1997 se publicaron los primeros cinco libros de la serie Internado rotatorio (Blueprints) como revisiones para estudiantes de medicina, internos y residentes que deseaban un contenido clínico de alta calidad, preciso para el USMLE del consejo, pasos 2 y 3. Luego de 20 años, in- formamos con orgullo que los libros originales y toda la variedad de ma- teriales de repaso Internado rotatorio han superado con mucho nuestras expectativas. La retroalimentación que recibimos de nuestros lectores ha sido en extremo útil y esencial para decidir qué dirección debían tomar los núcleos medulares en la séptima edición. Para asegurar que la séptima edición de la serie continúe aportando el contenido y enfoque que hicie- ron un éxito de los originales Internado rotatorio , hemos ampliado el texto para incluir los temas más actualizados de la investigación y el tratamiento basados en pruebas. Se provee información respecto de los últimos cam- bios en el tratamiento de la displasia cervical y la detección del cáncer cervical, la hemorragia uterina anormal, la hipertensión en el embarazo, la insuficiencia cervical, el diagnóstico prenatal y el trabajo de parto pretér- mino. Se cubren las técnicas más nuevas y las futuras de anticoncepción y esterilización, así como los tratamientos hormonales para la menopausia y las opciones terapéuticas contemporáneas para los fibromas uterinos y los quistes ováricos. El uso sucinto y conciso de las tablas y figuras fue muy aclamado por nuestros lectores, de manera que redoblamos nuestros esfuerzos para ampliar su utilidad agregando un material gráfico de mejor calidad y actua- lizado. En cada caso buscamos incluir sólo las tablas y figuras más útiles y claras para llevar al máximo la capacidad del lector de comprender y recordar el material. De manera similar, actualizamos la bibliografía para incluir artículos basados en pruebas, así como referencias a artículos y libros de texto de obstetricia y ginecología clásicos. Estas referencias se proveen ahora en for- mato electrónico.También se sugirió que las preguntas de repaso reflejasen el formato actual de los exámenes del consejo. Estamos particularmente orgullosos de incluir preguntas nuevas y revisadas con el formato del con- sejo correspondiente en esta edición, así como explicaciones completas tanto de las opciones correctas como incorrectas incluidas en las respuestas. En especial, agregamos una sección de preguntas clínicas en viñetas basa- das en casos al final de cada capítulo para facilitar el repaso de los temas y la práctica para los exámenes del consejo. Dicho esto, también aprendimos de nuestros lectores que Internado rotatorio es más que sólo un repaso del USMLE del consejo, pasos 2 y 3. Los estudiantes usan los libros durante sus rotaciones de pasantía, xi AMPLE

xii • Prefacio

subinternado, y como un repaso rápido de actualización durante la rota- ción en diversos servicios al principio de la residencia. Los residentes que estudian para el paso 3 del USMLE a menudo utilizan libros para revisar temas ajenos a su especialidad. Los estudiantes en programas de asisten- tes médicos, enfermeras en ejercicio y osteópatas hacen uso de Internado rotatorio como complementos de materiales de repaso en sus propias áreas de experiencia. Cuando escribimos por primera vez el libro, apenas habíamos con- cluido los estudios de la escuela de medicina e iniciábamos la residencia. Por lo tanto, deseamos que esta nueva edición aporte tanto el punto de vista original como nuestra experiencia clínica obtenida en los 20 años recientes. De manera que, si elige utilizar Internado rotatorio , esperamos que encuentre informativos y valiosos los libros de la serie para su educa- ción continua propia.

Tamara L. Callahan, MD, MPP, FACOG Aaron B. Caughey, MD, MPP, MPH, PhD

AMPLE

Agradecimientos

D eseo expresar mi aprecio sin- cero e intenso por mi coautor, el doctor Caughey, y a los residentes y profesores titulares de obstetricia y gi- necología en Harvard yVanderbilt que aportaron generosamente su tiempo y experiencia para hacer de este libro algo de lo que todos podamos estar orgullosos. Sin el talento y compro- miso extraordinarios de estos médicos y prestadores de servicios médicos este proyecto no habría sido posible.Tal lo- gro también se acredita, y no en una pequeña parte, a un grupo increíble de familiares y amigos que amorosa y desinteresadamente me permitieron seguir mi pasión por la instrucción y la salud de las mujeres. A mis hijos, Connor y Jaela, de quienes ser su ma- dre ha sido un indescriptible honor y un inconmensurable gozo, una bendi- ción que trato de ganarme día con día. También quiero agradecer a mis men- tores, Dr. William F. Crowley, Jr., Dra. Janet Hall, Dra. Linda J. Heffner, Dra. Nancy E. Oriol, Dr. Robert Bar- bieri y Dra. Nancy Chescheir, cuya fortaleza, discernimiento, liderazgo e impulso son ejemplos de lo que signi- fica ser un colaborador activo de la me‑ dicina académica y la salud de la mu- jer. Por último, deseo agradecer a los muchos estudiantes de medicina y residentes que compartieron sus apor- taciones y entusiasmo con nosotros en esta emocionante empresa. Su res- paldo ha sido esencial para el éxito de este proyecto y para nuestra misión de hacer de este libro el mejor que puede ser. Ha sido realmente un pri- vilegio constituir una pequeña par- te de su experiencia de aprendizaje interminable.

D eseo reconocer y extender mi agradecimiento a todos los que participaron en la séptima edición de nuestro libro, sobre todo a mi coautora, la Dra. Callahan, así como a aquellos que contribuyeron en las primeras seis ediciones, en particular al Dr. Chen, al Dr. Feinberg y al Dr. Heffner, así como al personal tanto de Blackwell como de LWW. Tam- bién quiero agradecer a mis colegas y mentores por el ambiente de apoyo en el que trabajo, en particular a los residentes y profesores titulares del Departamento de Obstetricia y Gi- necología en OHSU, así como a mis mentores, Dr.Washington, Dr. Norton, Dr. Ames, Dr. Repke, Dr. Blatman, Dr. Macones, Dr. Robinson y Dr. Norwitz. Asimismo, las sugerencias y críticas de los estudiantes de medicina del país, en particular a los de Harvard, UCSF y OHSU, quienes nos impulsaron de manera constante para producir mejo- res ediciones de este trabajo. También deseo agradecer a mis padres Bill y Carol por su respaldo en todos estos años.A mi esposa Susan, gracias por tu paciencia y apoyo en el curso de todos mis proyectos.A mis hijos Aidan,Ash‑ by, Amelie y Atticus, que son mi ins- piración para trabajar más duro todos los días, pero también para dedicar un tiempo a gozar esta misión en la que participamos. Los amo mucho a todos.

Aaron B. Caughey, MD, MPP, MPH, PhD AMPLE

Tamara L. Callahan, MD, MPP, FACOG

xiii

Abreviaturas

17α-OHP 17α-hidroxiprogesterona 3β-HSD Deshidrogenasa de 3β-hidroxiesteroides 5-FU 5-fluorouracilo AAF Aspiración con aguja fina ACTH Hormona adrenocorticotrópica AD Autosómico dominante ADH Hormona antidiurética AE Aborto espontáneo AED Fármacos antiepilépticos AFP Fetoproteína-α AFPSM Fetoproteína α sérica materna AINE Antiinflamatorio no esteroide ALT Transaminasa de alanina AMEE

Aspiración microquirúrgica de espermatozoides del epidídimo

AMH AOC

Hormona antimülleriana

Anticonceptivos orales combinados

APA

Anticuerpos antifosfolípidos

AR

Autosómico recesivo

AST ATO AMPLE Transaminasa de aspartato Absceso tuboovárico AV Arteriovenoso AVC Accidente vascular cerebral AZDV Análogos-zidovudina β-hCG Fracción β de la gonadotropina coriónica humana BEM Biopsia endometrial BID Dos veces al día BPN Bajo peso al nacer BUN Nitrógeno de urea sanguínea BVC Biopsia de vellosidades coriónicas CAP Conducto arterioso persistente CCB Conización con bisturí (biopsia) CCE Carcinoma de células escamosas CCHAP Cáncer colorrectal hereditario no asociado con poliposis

xiv

Abreviaturas • xv

Carcinoma ductal in situ

CDIS CEA

Células escamosas atípicas CEA-H Células escamosas atípicas (no puede descartar una lesión intraepitelial de células escamosas de alto grado) CEA-US Células escamosas atípicas de significado indeterminado CF Corazón fetal CGA Células glandulares atípicas CID Coagulación intravascular diseminada CII Cuadrante inferior interno CII Cuadrante inferior izquierdo CLIS Carcinoma lobulillar in situ CMPP Cardiomiopatía periparto CMV Citomegalovirus CPIU Catéter de presión intrauterina CPT Capacidad pulmonar total CSE Cuadrante superior externo CSI Cuadrante superior interno CTA Cerclaje transabdominal D y E Dilatación y evacuación D y L Dilatación y legrado DCP Desproporción cefalopélvica DES Dietilestilbestrol DEXA Radioabsorciometría de energía doble DHEA Dehidroepiandrosterona DHEA-S Sulfato de dehidroepiandrosterona DHT Dihidrotestosterona DIU Dispositivo intrauterino DMG Diabetes mellitus gestacional DMPA Acetato de medroxiprogesterona de depósito DPP Derivado proteínico purificado DSV Defecto septal ventricular DTN Defecto del tubo neural DTP Detención del trabajo de parto EAU Embolización de la arteria uterina ECF Electrodo de cuero cabelludo fetal ECG Electrocardiograma ED Edad del desarrollo EG Edad de gestación AMPLE

xvi • Abreviaturas

EENTC

Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea

EGB EHH EIU ELA

Estreptococos del grupo B

Enfermedad por hemoglobina H

Embarazo intrauterino

Embolia de líquido amniótico

ELISA

Análisis de inmunoabsorbencia ligada a enzima

EMR

Edad materna de riesgo

EP

Embolia pulmonar

EPI

Enfermedad pélvica inflamatoria

EPP

Esterilización posparto

ET

Estrogenoterapia

ETE ETG

Extracción testicular de espermatozoides

Enfermedad trofoblástica gestacional EZTAG Exéresis de la zona de transformación con asa grande FCF Frecuencia cardiaca fetal FCP Fecha calculada de parto FEI Foco ecógeno intracardiaco FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics FIV Fecundación in vitro FPP Fecha probable de parto FQ Fibrosis quística FSH Hormona foliculoestimulante FTA-ABS Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes G Número de embarazos GEG Grande para la edad de gestación GI Gastrointestinal GnRH Hormona liberadora de gonadotropinas GU Genitourinario HADE Hígado graso agudo durante el embarazo Hb Hemoglobina hCG Gonadotropina coriónica humana hCS Somatomamotropina coriónica humana Hct Hematocrito HCV Hipersensibilidad del ángulo costovertebral HDA Hiperplasia ductal atípica HDL Lipoproteínas de alta densidad HELLP Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia HFIS Hibridación fluorescente in situ AMPLE

Abreviaturas • xvii

HG

Hipertensión gestacional

hMG HPL HSG

Gonadotropina menopáusica humana

Lactógeno placentario humano

Histerosalpingografía HTASOB Histerectomía total abdominal y salpingooforectomía bilateral HUD Hemorragia uterina disfuncional I&D Incisión y drenaje ICC Insuficiencia cardiaca congestiva ICVVZ Inmunoglobulina contra virus varicela zóster IET Inmunoglobulinas estimulantes del tiroides Ig Inmunoglobulina IIE Inyección intracitoplásmica de espermatozoides IIU Inseminación intrauterina ILA Índice de líquido amniótico IM Infarto miocárdico IM Intramuscular IMR Imágenes por resonancia magnética INR Índice normalizado internacional IO Inducción de ovulación IOP Insuficiencia ovárica prematura IOP Insuficiencia ovárica primaria ISRS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISS Inyección de solución salina bajo ultrasonografía ITS Infección de transmisión sexual IUP Insuficiencia uteroplacentaria IVU Infección de vías urinarias KB Kleihauer-Betke KOH Hidróxido de potasio LCHAD Deshidrogenasa de hidroxiacil-CoA de cadena larga LCR Líquido cefalorraquídeo LDH Deshidrogenasa de lactato LDL Lipoproteínas de baja densidad LES Lupus eritematoso sistémico LGV Linfogranuloma venéreo LH Hormona luteinizante LIEAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado LIEBJ Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado LTL Ligadura tubaria por laparoscopia AMPLE

xviii • Abreviaturas

MFIU Muerte fetal intrauterina MHA-TP Análisis de microhemaglutinación de anticuerpos contra Treponema pallidum MIF Factor inhibidor de los conductos de Müller MLK Cinasa de la cadena ligera de miosina MTHFR Metiltetrahidrofolato reductasa NIC Neoplasia intraepitelial cervical NIEV Neoplasia intraepitelial vaginal NIV Neoplasia intraepitelial vulvar OA Occipitoanterior OMA Oxidasa de monoaminas OP Occipitoposterior OT Occipitotransversa OTC De venta libre OTD Occipitotransversa derecha OTI Occipitotransversa izquierda P Paridad PA Presión arterial

PALM- COEIN

Pólipo, adenomiosis, leiomioma, cáncer e hiperplasia; coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, yatrógena y aún no clasificada

PBF

Perfil biofísico

PC

Productos de la concepción Prueba de carga de glucosa

PCG PCR Por vía oral (bucal) POP-Q Sistema cuantitativo del prolapso de órganos pélvicos PRCC Prueba de reto con citrato de clomifeno PRO Prueba de reto con oxitocina PSE Prueba sin estrés PTG Prueba de tolerancia de glucosa PTI Púrpura trombocitopénica idiopática PTPPC Prueba de trabajo de parto poscesárea AMPLE Reacción en cadena de polimerasa PEEA Procedimiento de exéresis electroquirúrgica con asa PEG PFC PFH PFT Pequeño para la edad de gestación Peso fetal calculado Prueba de función hepática Pruebas de función tiroidea PO

Abreviaturas • xix

PTU

Propiltiouracilo

PVPC

Parto vaginal poscesárea

QD QID RBC

A diario

Cuatro veces al día

Eritrocito

RCIU RHC

Retraso del crecimiento intrauterino Recuento hematológico completo

RM Rotura de membranas RPM Rotura prematura de membranas RPMP

Rotura prematura de membranas pretérmino

RPR

Reagina plasmática rápida

RSRE RTPs RUV

Regulador selectivo del receptor de estrógenos

Reflejos tendinosos profundos en serie Riñones/uréter/vejiga (radiografías)

RXT SAF SCT SDR

Radiografía de tórax

Síndrome alcohólico fetal Síndrome de choque tóxico

Síndrome de dificultad respiratoria

SDRA Síndrome de dificultad respiratoria aguda SGUM Síndrome genitourinario de la menopausia SHBG Globulina fijadora de hormonas sexuales SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SMRKH Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser SMSL Síndrome de muerte súbita del lactante SNC Sistema nervioso central SOPQ Síndrome de ovarios poliquísticos SPM Síndrome premenstrual SRC Síndrome de rubeola congénita SRIF Síndrome de respuesta inmunitaria fetal STI Síndrome de transfusión intergemelar SVM Síntomas vasomotores TARTA Tratamiento antirretroviral muy activo TC Tomografía computarizada TDPM Trastorno disfórico premenstrual TDV Transposición de vasos TEP Tratamiento con estrógenos y progesterona TFG Tasa de filtración glomerular TGM Tumor/ganglio/metástasis AMPLE

xx • Abreviaturas

THM Terapia hormonal para la menopausia TIU Transfusión intrauterina TMSU

Toma de muestra percutánea de sangre umbilical

TN TP

Translucencia nucal

Tiempo de protrombina

TPAV

Término, pretérmino, abortado, vivo Trabajo de parto pretérmino Tiempo parcial de tromboplastina Tecnología de reproducción asistida Tratamiento de restitución de estrógenos Tratamiento de restitución hormonal Hormona liberadora de tirotropina Toxina del síndrome del choque tóxico Hormona estimulante del tiroides Tumor trofoblástico del sitio placentario Trastornos vasculares de la colágena

TPT TPT TRA TRE TRH TRH

TSCT

TSH

TTSP

TVC TVP TVS TVS

Trombosis venosa profunda Trombosis venosa superficial

Tromboflebitis de venas superficiales

UG Urogenital UPM Último periodo menstrual US Ultrasonografía V/Q

Cociente de ventilación/perfusión

VCI VD AMPLE Vena cava inferior Volumen de distribución VDRL Venereal Disease Research Laboratory VG Vaginosis bacteriana Virus del herpes simple Virus de la inmunodeficiencia humana Virus del papiloma humano Valor predictivo negativo Valor predictivo positivo Velocidad de sedimentación globular

VHS VIH VPH VPN VPP VSG VVZ WBC ZDV

Virus varicela zóster

Leucocitos Zidovudina

Capítulo 25

Interrupción del embarazo

de evitar la crianza de un hijo en la soltería. Los procedimientos de aborto utilizados en Estados Unidos son tanto seguros como eficaces. Des- de la legalización del aborto en 1973, el riesgo de muerte por este procedimiento ha declinado 85%. La tasa de mortalidad más reciente por aborto inducido en Estados Unidos va de 0.3 por 100 000 a las 8 sem de gestación o antes, a 6 por 100 000 después de las 18 sem, en comparación con una mortalidad materna de 18.5 por 100 000 del embarazo y parto a término. Las principales causas de mortalidad por la interrupción son las com- plicaciones de hemorragia e infec- ción , seguidas por tromboembolias y complicaciones anestésicas. En general, la morbilidad materna es mínima si la interrupción se rea- liza antes de las 8 sem de gestación (fig. 25-1). Menos de 0.05% de los abortos realizados en el primer trimestre originan complicaciones que requieren hospitalización. Hay varios procedimientos qui- rúrgicos y médicos por los que se puede lograr la interrupción del em- barazo (fig. 25-2). La evacuación del útero es una técnica impor- tante en el campo de la obstetricia y ginecología. No solo se usa para la interrupción electiva del emba- razo, sino que es parte integral del tratamiento del aborto espontáneo,

El aborto provocado es un procedi- miento frecuente en Estados Unidos , con 3 de cada 10 mujeres que lo presentan para los 45 años de edad, donde casi 50% de los embarazos es involuntario y 40% de éstos no intencionales termina en un aborto. Excluidas las pérdidas gestacionales, 22% de los embarazos se interrumpe. En consecuencia, la disponibilidad de un medio seguro y eficaz de in- terrupción del embarazo es un com- ponente importante de la planeación familiar y parte integral de la aten- ción de obstetricia y ginecología. De los más de 1.2 millones de abortos realizados cada año en Estados Uni- dos, alrededor de 60% corresponde a mujeres en el tercer decenio de la vida y 35% a aquellas en el cuarto. Las menores de 20 años de edad co- rresponden a 12% de las de aborto y representan una declinación de 32% entre los años 2008 y 2014. Cerca de 60% de las mujeres que se somete al aborto tiene uno o más hijos y 14% corresponde a las casadas. Aquellas caucásicas corresponden a 39% de estos procedimientos y las de raza negra a 28%, en tanto las mujeres latinas a 25% y las asiáticas o de islas del Pacífico a 6%. Los motivos más frecuentes que las mujeres expresan para elegir la interrupción de un em- barazo incluyen la carga económica, las obligaciones familiares, la inter- ferencia laboral o escolar y el deseo

AMPLE

733

734 • Internado rotatorio  Ginecología y obstetricia

QSPDFEJNJFOUPT

.VFSUFT NBUFSOBT QPS

B

B

B

B

4FNBOBT EF HFTUBDJØO

FIGURA 25-1. Efecto de la edad de gestación sobre la mortalidad materna por abortos legales.

$

%

& ' AMPLE

FIGURA 25-2. Diversas técnicas para la interrupción de un embarazo. ( A ) Extracción manual. ( B ) Legrado con instrumento cortante. ( C ) Dilatación y legrado por aspiración o evacuación. ( D ) Inducción del trabajo de aborto por inyección intraamniótica. (Tomada de Pillitteri A. Maternal and Child Nursing, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins; 2003.)

Capítulo 25 / Interrupción del embarazo • 735

el diferido, la muerte fetal intraute- rina, la retención de productos de la concepción (PDC) y la neoplasia trofoblástica gestacional. Casi 92% de los abortos inducidos se lleva a cabo en el primer trimestre del em- barazo (66% antes de las 9 sem). Alrededor de 1% de los abortos se efectúa después de la semana 21 de gestación. Las opciones de aborto del pri- mer trimestre incluyen aspiración, dilatación y legrado (D y L), aspi- ración por aplicación de vacío y el aborto médico no quirúrgico. Las opciones en el segundo trimestre incluyen la evacuación quirúrgica del útero (D y E) y la inducción médica del trabajo de aborto. En general, la técnica usada para la interrupción se determina según la duración del embarazo, la expe- riencia del médico y la preferencia de la paciente. En la tabla 25-1 se incluyen las diversas opciones

disponibles durante el primero y segundo trimestres. Las leyes varían de un estado a otro de la Unión Americana, pero, en general, las in- terrupciones son legales hasta la viabilidad, cerca de las 24 sem de gestación. Más adelante los abortos son raros y se deben a indicaciones fetales o maternas letales. Aunque los abortos del segundo trimestre son raros, suele comunicarse como barrera el acceso a los médicos, que lleva a las mujeres a someterse a procedimientos después del primer trimestre. En el año 2000 en 87% de los condados de Estados Unidos no había acceso a un proveedor de la interrupción. Antes de la interrupción del em- barazo debe confirmarse la edad de gestación según el último periodo menstrual, la exploración bima- nual y la ultrasonografía pélvica. Todas las mujeres Rh negativo de- ben recibir inmunoglobulina anti- d

j TABLA 25-1  Opciones de interrupción del embarazo por edad de gestación En el primer trimestre Legrado por aspiración (D y L) Aspiración manual por aplicación de vacío Aborto médico, no quirúrgico a Misoprostol En el segundo trimestre Evacuación quirúrgica del útero (D y E) Inducción médica del trabajo de aborto Mifepristona seguida por misoprostol Misoprostol Oxitocina a Usado hasta los 70 días a partir del inicio del último periodo menstrual AMPLE Mifepristona más misoprostol Metotrexato más misoprostol

736 • Internado rotatorio  Ginecología y obstetricia

( RhoGAM ) en el momento de la interrupción para prevenir una isoinmunización. Debe asesorár- seles acerca de formas confiables de anticoncepción, con inicio del método elegido, de ser apropiado. Se les puede ofrecer también la detección de infecciones de trans- misión sexual ( ITS ), como gonorrea y clamidia, en ese momento. De 2 a 4 sem después de la interrupción del embarazo la consulta de segui- miento incluye una valoración del estado físico y emocional de la pa- ciente. Se pueden usar, según sea necesario, pruebas clínicas, de labo- ratorio o estudios de imagen, para confirmar la finalización del aborto y atender cualquier complicación potencial. Éste puede también ser un momento oportuno para obtener un espécimen para citología cervical si la paciente no tiene una prueba de Papanicolaou actualizada, y para proveer inmunizaciones indicadas, como la de virus de papiloma hu- mano (VPH, rubeola o influenza).

riesgo de la interrupción del em- barazo por los medios médico o quirúrgico es pequeño, y proporcio- nal de manera directa a la edad de gestación. LEGRADO POR ASPIRACIÓN/ ASPIRACIÓN MANUAL Método El legrado por aspiración es un método seguro y eficaz para inte- rrumpir un embarazo entre las 6 y 14 sem de gestación. Según datos de encuesta de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), se usa D y L para 69% de los abortos inducidos , y suele involucrar la dila- tación mecánica del cérvix y la ex- tracción de los PDC mediante una cánula de aspiración (fig. 25-3). De ser necesario, se hace entonces un legrado con instrumento cortante . En general, se realiza un D y L bajo bloqueo paracervical con anestésico local, a menudo en conjunción con sedación oral o IV. Se utiliza anes- tesia general o regional con menor frecuencia. Se recomienda la profi- laxis con antibióticos (doxiciclina, ofloxacina, ceftriaxona o metroni- dazol) para evitar el riesgo de infec- ción de la porción alta del aparato genital posaborto. En embarazos tempranos de has- ta 12 sem de gestación se puede hacer la aspiración manual por va- c í o , que implica la inserción de una cánula de 4 a 12 mm de diámetro a través del orificio cervical. Enton- ces, el contenido uterino se extrae de modo manual con una jeringa de aplicación de vacío con autosellado de 50 a 60 mL, en lugar de un apa- rato de aspiración. La evacuación se realiza con un desplazamiento

OPCIONES EN EL PRIMER TRIMESTRE La mayoría de las interrupciones se realiza antes de las 12 sem de ges- tación. Aquel por aspiración, ya sea eléctrica o manual, y el médico , no quirúrgico , son métodos de induc- ción del aborto en el primer tri- mestre, que en Estados Unidos se realizan por el procedimiento de legrado por aspiración (D y L). Sin embargo, un número creciente de interrupciones (23%) ahora se lleva a cabo por medios no quirúrgicos desde la aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) (sep- tiembre del 2000) del uso de la mi- fepristona (RU 486) para el efecto en Estados Unidos. En general, el AMPLE

Capítulo 25 / Interrupción del embarazo • 737

Hacia la bomba

te presenta síntomas persistentes, se pueden hacer determinaciones se- riadas de β -hCG para descartar un embarazo ectópico, una enfermedad trofoblástica gestacional o la conti- nuación del embarazo. Complicaciones La interrupción del embarazo del pri- mer trimestre con uso del legrado por aspiración (D y L) es el más seguro de todos los métodos de interrup- ción quirúrgica de la gestación . Las complicaciones del legrado por aspi- ración son raras e incluyen infección (1 a 5%), hemorragia excesiva (2%), perforación uterina (1%) y aborto incompleto (1%). De manera virtual no hay riesgo de complicaciones a largo plazo por el aborto inducido en el primer trimestre, como trabajo de parto pretérmino, infertilidad, emba- razo ectópico o bajo peso al nacer. La mortalidad materna por el D y L FIGURA 25-3. Legrado por aspiración de la cavidad uterina para interrupción del embarazo. AMPLE suave de ingreso y salida de la cá- nula, en tanto también se rota, para asegurar la eliminación de todo PDC. En este procedimiento no se lleva acabo legrado por instru- mento cortante. Eficacia Cuando es realizado por un mé- dico entrenado, la tasa de éxito del legrado por aspiración es de 99% . Después de cualquier tipo de le- grado por aspiración deben revisarse los PDC para asegurar que estén completos. Si la edad de gestación es menor de 6 sem puede ser de utilidad la verificación de los PDC en el informe de histopatología. En estos embarazos tempranos también debe intentarse identificar el saco gestacional y las vellosidades después del procedimiento, y hacer flotar el tejido evacuado en solución salina. Si no se identifica tejido o si la pacien-

738 • Internado rotatorio  Ginecología y obstetricia

Metotrexato Fármaco quimioterapéutico inhibi- dor de la dihidrofolato reductasa que actúa al interferir con la síntesis del ADN y, así, previene la prolife- ración de las vellosidades placenta- rias . Puesto que el metotrexato tiene aprobación de uso para una diversi- dad de afecciones médicas, incluido el embarazo ectópico, se ha utilizado por los médicos fuera de contexto como abortifaciente. Al igual que la mifepristona, el metotrexato tam- bién se usa con un análogo de pros- taglandina. Está contraindicado en pacientes con inmunodeficiencia y aquellas con afección renal o hepáti- ca. El metotrexato se administra por vía intramuscular u oral en los 49 días que siguen al UPM , seguido por misoprostol 3 a 6 días después. Pasa- das 2 sem del procedimiento se debe confirmar el éxito de la interrupción por ultrasonografía o la cuantifica- ción de β -hCG sérica. Se puede usar el misoprostol solo para inducir una interrup- ción médica del embarazo. Sin embargo, de manera aislada es mu- cho menos eficaz (80 a 85%) que en combinación con mifepristona o metotrexato.

tiene una tasa de 0.3 por 100000 procedimientos a las 8 sem de gesta- ción o menos.

ABORTO NO QUIRÚRGICO

Mifepristona (RU 486) La FDA aprobó la mifepristona para uso en la interrupción de embarazo en Estados Unidos en septiembre del año 2000. Desde entonces el aborto médico se ha utilizado cada vez más y ahora contribuye con 23% de las interrupciones gestacionales antes de las 10 sem de gestación. La mifepristona (RU 486) es un anta- gonista sintético de los receptores de progesterona, que se une a ellos en el útero y bloquea así sus efectos estimulantes de proliferación endo- metrial. Por lo tanto, la mifepristo- na interrumpe el embarazo al hacer inadecuado el revestimiento en- dometrial para mantenerlo, lo que lleva al desprendimiento del em- brión. Se puede usar mifepristona hasta 70 días después del último periodo menstrual (UPM). Su tasa de éxito de interrupción del emba- razo mejora mucho cuando se usa en combinación con un análogo de prostaglandinas , como el misopros- tol, y se considera el estándar ideal para el aborto médico. El protocolo usual utilizado para la interrupción implica una sola dosis oral (200 mg) de RU 486, seguida por una bucal o vaginal (800 µg) de misoprostol 24 a 72 h después. Alrededor de 2 sem después del procedimiento suele confirmarse el éxito de la interrup- ción gestacional por ultrasonogra- fía o una cuantificación de β -hCG sérica.

Eficacia Cuando se usa sola, la tasa de eficacia de mifepristona es de cerca de 65 a 85%. Sin embargo, cuando se emplea en forma conjunta con misoprostol, la tasa de éxito es de 92 a 98% . La tasa de eficacia del metotrexato junto con misoprostol para el aborto inducido es de 94 a 96%. El meto- trexato también es terapéutico para el embarazo ectópico en 90 a 95% de los casos. Las tasas de eficacia de ambos, mifepristona y metotrexato, AMPLE

Capítulo 25 / Interrupción del embarazo • 739

declinan en los embarazos mayores de 7 sem de gestación. Los abortos médicos fallidos requieren D y L por aspiración. Efectos secundarios Los efectos secundarios más frecuen- tes del aborto médico son dolor ab- dominal y hemorragia vaginal . Otros incluyen náusea, vómito, diarrea y hemorragia uterina excesiva o pro- longada. La mayoría de las mujeres que usa misoprostol como compo- nente de la interrupción médica del embarazo iniciará una hemorragia 4 h después de tomar el análogo de prostaglandinas. Por lo general, el tiempo requerido para la conclusión es de 24 h. La hemorragia vaginal dura, en promedio, 10 a 17 días. La tasa de endometritis por aborto médico es menor que la posterior al aborto quirúrgico. Ventajas/desventajas El aborto no quirúrgico ofrece la ventaja de ser un medio no inva- sivo muy eficaz de interrupción del

embarazo. Además, también puede hacerse en forma externa en la pri- vacidad del hogar. Sin embargo, en un aborto no quirúrgico la mujer debe pasar por la experiencia de una pérdida gestacional, que implica presentar cólicos uterinos y hemorra- gia. Por lo general, el aborto médico requiere dos consultas, una para ob- tener el medicamento y otra 2 sem después. En la tabla 25-2 se incluyen las contraindicaciones del aborto no quirúrgico. OPCIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE Las interrupciones gestacionales en el segundo trimestre se realizan entre las 14 y 24 semanas de gestación . Las opciones para interrupción del em- barazo del segundo trimestre inclu- yen dilatación y evacuación ( D y E ) e inducción del trabajo de aborto con uso de recursos para su instilación sistémica o intrauterina (tabla 25-1). Cuando se necesita una interrupción gestacional en el segundo trimestre,

j TABLA 25-2  Contraindicaciones del aborto médico • Embarazo > 70 días a partir del UPM • Embarazo con dispositivo intrauterino colocado • Obstrucción del conducto cervical • Embarazo ectópico • Enfermedad trofoblástica gestacional • Uso sistémico crónico de esteroides, insuficiencia suprarrenal crónica • Trastorno hemorrágico • Alergia a mifepristona o misoprostol • Incapacidad para participar en el procedimiento UPM, último periodo menstrual AMPLE

740 • Internado rotatorio  Ginecología y obstetricia

el D y E es el método más seguro . Éste conlleva menor morbilidad y mortalidad maternas, en compara- ción con la inducción de contraccio- nes uterinas.

para ayudar a la evacuación completa del útero, en especial pasadas las 16 sem de gestación. En general, esto se lleva a cabo con sedación consciente IV , en comparación con un blo- queo paracervical. También se pue- den usar anestesias raquídea, epidu- ral y general. Por lo general, el D y E implica la dilatación gradual del cérvix para permitir el paso de un con- tenido uterino de mayor volumen. La preparación cervical se puede lograr mediante dilatación manual cuidadosa, dilatadores osmóticos, mifepristona o prostaglandinas. Los dilatadores osmóticos pue- den ser sintéticos o naturales (a base de algas del género laminaria), que se colocan dentro del cérvix 1 o 2 días antes del procedimiento y lo expanden y reblandecen conforme absorben su humedad (fig. 25-4).

DILATACIÓN Y EVACUACIÓN

Método de acción El D y E es la denominación general usada para describir la dilatación cer- vical y la evacuación del contenido uterino pasadas las 14 sem de gesta- ción. Este método de interrupción del embarazo es muy similar al D y L en el primer trimestre, excepto que se necesita una dilatación cervical más amplia. Se puede requerir una combinación de pinza, aspiración y legrado con instrumento cortante

ÁUFSP

&NQBRVFUBNJFOUP 5BMMP EF MBNJOBSJB FIGURA 25-4. Dilatación osmótica del cérvix. Se colocanmúltiples tallos de laminaria dentro del cérvix a través de los orificios interno y externo, que se expanden de forma gradual por absorción de humedad de la vagina y, así, lo dilatan. AMPLE .FNCSBOBT 7BHJOB